苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
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苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
区、主管局(公司) 编号:
单 位
(公章) 姓 名 性 别 出 生
年 月 近 期
照 片
医学分科类别: 医疗检查和技术鉴定情况:
医师 年 月 日(公章) 参加工作时 间
病、伤发 生 时 间 是否 工伤 已 休
时 间 工 种 (职务)
(单位医
务部门填写)
病 伤 情 况 1、 病伤发生简况及初次诊断:
2、 治疗过程简况:
3、 目前病伤情况:
(
在 □ 中 打 √)
鉴 定 类 别
1、 职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □
2、 职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 □
3、 职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □
4、 职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □
5、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □
6、 其他 □ 市鉴定委员会意见:
年 月 日(公章)
委 员 会 意 见
主 管 部 门 鉴
定
主任委员
年 月 日
意 见
(机
关 事 业) 市 (区) 人
事
部
门
年 月 日(公章)
劳动鉴定申报需附以下材料: 1、 劳动鉴定申请;
2、 伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件;
3、 因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书;
4、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定,需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。 说明:1、此表填一份,按表式要求填列,左半面为单位、主管局填写。
2、机关事业单位工作人员劳动鉴定,需经市(区)人事部门盖章。
3、劳动鉴定收费时间,为每星期一下午。
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