早产儿的发展性照顾与评价

声音
子宫内
声音由羊水、组织传导 子宫内的声音是低频率和振幅
NICU
声音强度、音频范围大 不同于子宫内的感觉环境 杂音比例的讯号增高
声音
•
50-60 50-60 55-92
平时说话 保温箱内声音 警报声.音响声.电话声
92-124
63-75
开关门窗(保温箱)
传统的呼吸机
85-110
高频呼吸机
• 我国环境保护机构建议的噪音标准，即在医院和疗养区内，白天噪音 不超过45dB，夜间不超35dB
体位
• 仰卧
• 优点：臀部和膝关节放松建立脚的支撑避免颈部伸展
• 缺点：增加惊吓反射及导致睡眠障碍
体位——危害
• 早产儿头部的塑形 扁平头是因颈部肌肉张力较差，头部重量偏向侧边， 而导致颜颅变形长时间的使用C-PAP 固定头部，使头部发 展受限，特征是高而窄缩的前额，长型而窄的脸面，影响 外观。 • 早产儿髋部的姿势 长期仰卧或俯卧可导致髋部关节外翻，扁平变形， W 型手臂，形成类似青蛙式的姿势。
声音 你能提供照护
• • • • • • • • • • • 温柔的说话或轻声的交谈 避免撞击垃圾桶、推车或障碍物 注意婴儿周围设备所发出的声音 讨论时远离易敏感的婴儿床边 避免猛烈的关门、窗(柜子) 如果暖箱有塑料套，就慢慢的转动 避免敲打暖箱上面 放瓶子或其它东西时，使用垫子，不要直接放在暖箱上 减低警告声至基本可听到即可 将扩音器的声音调降 将电话声调小或改成闪灯式
• 缺乏子宫的包裹 • 神经运动发育的头尾方向
早产儿体位目标
• 促进身体的伸展与屈曲的平衡
• 屈曲位 中线位 被包裹 匀称性 能承受体重 自我抚慰 生命体征平稳 舒适和入睡
早产儿体位摆放原则（一）
• • • • • • • • • • • • • • • • “活动的目的” 不能长时间在一个体位 预防头部和颈部过度伸展 头颈处于伸长位置 下巴在中心位置或轻微向下内收 保持正常的鼻孔形状 避免鼻部T形区域受损和维持中隔的完整 很好的固定鼻孔中的导管肩膀向前屈曲以避免肩膀的内收 手傍中心位 手傍口位 抓握的机会 维持躯干直 臀部和膝盖屈曲90度 避免过度的外展和内收肢体 维持膝盖在中心位 足－允许支撑,维持一个匀称的体位
鸟巢式护理
• 给予患儿全身温柔的接触，减少热量散失，维持早产 儿各项生理指标的稳定，使机体能量消耗减少，让患儿安 静舒适，满足生长发育的需要3，4。此外婴儿在宫内的姿 势是胎头俯屈,颌部贴近胸壁,肘关节屈曲,上臂接近胸部, 前臂在胸前交叉或平行,膝关节和髋关节重度屈曲,大腿贴 近腹壁,小腿交叉或平行于宫内5,此种生理体位被认为是 婴儿感觉最安全、最舒适的体位，在传统式护理的基础上 采用鸟巢式护理,为早产儿创造一个“人造子宫”,可以减 少不良外界刺激对早产儿的影响。
五.早产儿发展性照顾 的预期结果
• 在给予护理治疗措施时生命体征变化小 • 能促进消化，减少胃食道反流及胃残余量 • 促进早产儿出现平滑及综合的肢体活动 • 因应外界的刺激，能适当的使用自我控制行为
• 能运用外界物质安抚自己
谢谢！
早产儿的发展性照顾
新生儿科 舒玲
什么是发展性照顾?
也叫发育支持护理，指改变 新生儿重症监护室NICU的环境和 照顾方式，从而保障早产儿及其 家属身心健康的照顾方法。
一 、早产儿发育支持 性护理评估程序
• 包括了行为观察学和适合与个体发展目标的护理支持。 • 资料显示： • 超过50%的极低出生体重儿（VLBW)在8岁以前需要特别的 辅导教育 • 15%的VLBW有留级现象 • 根据随访以及一些评估系统和发育检测技术的进步，已经 能够及早发现多种神经发育问题，这些问题包括学习能力 降低，平均IQ分数下降，注意力缺陷，多动症，神经精神 障碍，语言发育延缓，情感问题，自我调整差，在极低出 生体重儿中50-70%发育问题是一个重要的挑战。
二 、NICU环境 的影响
• NICU的护理环境中的许多因素已经被确定是引起 重症或早产儿不良刺激的潜在来源
• • • • • • NICU环境中的有害因素包括：
噪音 光线 不舒适的体位 各种检查和操作 与父母分离
（一）声音的危害
•
• • • • •
增加颅内压力 增加呼吸及心跳速率 刺激屏气及心跳减慢的机会 皮肤出现花纹般的微细血管收缩 睡眠受到干扰 生长激素降低不利发育
（四）各种检查和操作
• • • • • • 气管插管 静脉穿刺 抽血 吸痰 更换尿布 撕脱敷贴、电极片
危害
可导致早产儿氧饱和度和生理 状态的不稳定，对神经系统发育产 生潜在的不良影响。
（五）与父母分离
父母： 使父母产生恐惧、失控、不确定和无信 心
早产儿：
亲子关系建立困难
三. 早产儿发展性照顾 深远影响
美国儿科学会建议新生儿加护病房光线明亮度是60ftc 特殊治疗时 100 ftc
光线——你能提供照护
• 监测光线的亮度 • 对直接的太阳光有所防护 • 降低周围光亮度 • 可调控个别的光亮度
• 四散的光线
• 周期性的灯光改变：晚上灯光 微暗和日间灯光较亮
（三）不舒适的体位
• 俯卧
优点：增加氧合，潮气容量，及肺的顺 应性，促进换气功能，减少呼吸 使呼吸更稳定，减少能量消耗， 促进睡眠，胃食管返流发生 缺点：长时间俯卧可导致肩内缩、颈 部过度外转及肩部后仰
声音
• • • • • • • • • • 在保温箱上写字 CPAP的气泡声 保温箱警报声 关柜子声 点滴警报声 关保温箱窗、门声 敲打保温箱 放奶瓶于保温箱上 呼吸暂停警告声 打开塑料包装声 64 65 67 73 74 80 82 84 85 86
• NICU中90%的尖峰噪音是由医护人员活动产生，医护人员 的各种活动声音为55~85dB，成为NICU的主要噪音来源
• • • 根据昼夜调节亮度/鹅颈 用毯子遮盖暖箱 声音<60分贝
•
避免突发高频声音
（监护室内各种噪音）
研究表明减少环境刺激可以：
• 减慢心率、加强生物节律性、增加睡眠、 增加食欲、增加体重、早产儿情绪更稳定 、能量储存增加。
（二）早产儿体位
• 全身肌张力低
• 主动和被动的肌力不均衡
• 重力的影响
NICU对早产儿神经发育的影响
NICU这样一个超强刺激的环境，是目前早产儿感官和 脑部发育阶段所不能承受的，从而对婴儿形成压力，并且 直接影响到脑细胞的连接及造成脑损伤，并对脑部发育造 成长期影响。尤其是小于28孕周的早产儿。 因此，对于NICU中的早产儿医护人员不但应该满足 其生理需要，更应该在其现有神经功能基础上发展满足其 神经发育需求。为了使早产儿获得良好的神经发育支持， NICU的医护人员需要在免于早产儿死亡的同时应避免神经 的损伤
（二）光线的危害
• 早产儿视网膜病变机会上 升 • 体重上升缓慢
• 睡眠时进入深睡期时间短
• 无法发展出日夜作息频率 • 互动时无法睁开双眼
光线
• NICU的光线可以改变早产儿的视觉灵敏度、色觉、视觉注 意能力、视觉辨认能力、视觉识别能力、视觉运动调整等
光线明亮度约60－90 ftc 加热灯 200－300 ftc 照光机器 300－400 ftc 日光 >1000 ftc
压力的表现
• • • • • • • • • 如生命体征不平稳 肌力弱 肢体过度频繁地伸展 粗大的运动 溺水姿势 握紧拳头 手指张开 表情呆滞 双眼漂浮、打哈欠
（一）模拟子宫环境
• 温度：肛温37℃，皮肤温度36.5℃ • 湿度：从80%过度到60% • 相对无菌的环境 -----医务人员的手 • 减少光线声音对早产儿的影响
早产儿子宫内外环境的差异
子宫内
声音低频率 环境幽暗舒适 母亲休息有规律 羊水弹性刺激肌肉发育 温暖 无侵入性操作 子宫包裹有安全感
NICU
杂音高分贝高频率 光线明亮刺眼 无时间作息 刺激缺乏规律性 疼痛无法预测 非预期性侵入高 肢体活动无边界
早产儿神经行为发育限制
•神经传导系统发育限制 •易发生颅内出血 •免疫能力不成熟易发生感染 •吸吮-吞咽-呼吸协调能力差 •体温控制能力不成熟 •较无能力对抗或因应外界刺激 •较无体力维持某一体位
按摩灌肠
• 软化粪便 • 按摩腹部 • 刺激排便反射 • 增加腹压
• 有效性,舒适性,安全性明显优于传统灌肠
（八）尽量提供完整睡眠时间 避免打扰
• 集中护理，以使其有不被打扰的睡眠时段，若发现患儿疲 惫，给予休息时段促进其复原
• 不要突然惊醒早产儿，治疗前轻柔唤醒或触摸患儿，使其
有准备 • 给予一项护理措施，观察其反应以避免过度刺激 • 治疗时，观察患儿是否出现异常行为，给予抚慰措施
四.早产儿发展性照顾 护理措施
• • • • • • •
（一）模拟子宫环境 （二）合适的体位 （三）非营养性吸吮 （四）抚触 （五）袋鼠式照顾 （六）双子同床 （七）减少疼痛，减少刺激
• （八）尽量提供完源自文库的休息时间，避免打 扰
舒适的表现
规律的呼吸、正常的肤色、稳定的内脏 功能、安稳状态、缓和音调、柔软弯曲的 体位，睡眠周期和清醒互动。如脚交握、 抓握、手伸到口等。
（三）非营养性吸吮
• 减少哭泣 • 增加氧饱和度 • 促进体重增加 • 促进吸吮-吞咽-呼吸协调能力 • 促进食物消化
• 促进口满足感
• 安抚婴儿,减轻疼痛
（四）抚触
• 接触方法、优点: – 轻微的接触头背部皮肤 – 安抚早产儿 – 促进体重增加 – 增加免疫力 – 减少住院天数 – 有利于日后社会行为发展
早期的脑发育
• 早产儿在脑发育的关键时期离开子宫，到 NICU的环境中，早产打破了大脑结构发育 的正常过程，脑细胞的成熟、突触的形成 、髓鞘的形成等都受到了影响
感官系统的发育
• 从动物实验中发现感官发育过程当中各个器官之间的发育 相互影响 • 在孕30-32周是视觉开始了它的复杂的发育过程，该系统 的发育要到3周岁才发育完善 • 视觉神经元的快速发展时期为孕28-34周 • 视觉神经系统通过和环境之间的相互作用 而完善的，整个过程包括接收、感觉和识别图像 • 胎儿在孕23周时就对声音有反应 到足月时听觉系统逐步成熟 • NICU婴儿焦虑的反应表现为 与噪音有关的生理和行为的改变
（五）袋鼠式照顾
• 家庭化的护理 • skin-to-skin • 保暖 • 抚慰早产儿 • 父母陪伴，增加亲子关系 • 使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心
（六）双子同床
• 病情稳定，无感染的情况下双子可以通过相互触摸，肢体 缠绕，相互抚慰，促进生长发育
（七）减少疼痛 减少刺激
• 给予有效的静脉、动脉置管，如PICC,脐动静脉置管，减 少有创操作 • 口服30％的葡萄糖溶液0.5ml • 安慰奶嘴 • 给予安抚措施 • 提供人性化护理