围手术期管理标准与措施

围手术期管理标准与措施

围手术期管理标准与措施

为了进一步加强医院手术室的管理，规范手术期的各项工作程序，保障医院医疗安全，特制定围手术期管理制度。

各手术科室应根据本科室的业务范围、技术水平和手术难易程度，制定严格的手术医师分级管理制度，以院内基本要求为准对此制度加以细化，上报医务科审批后严格遵守执行。

一、对于新开展的疑难手术的引进应先履行《新技术新项目审批

备案制度》后方可开展，大型手术必须报请医务科审批，必

要时应提出请业务副院长审批。

二、择期手术应由主治医师以及上级别院确定手术方案及术者。

大中型手术应由分管副院长决定，急诊手术由二线值班医生

确定手术方案和术者，必要时请示科主任决定。

三、术前应由具备专业资格的术者（或一助）负责制定患者《手

术同意术》，并要求由术者或一助与患者亲自谈话（大中型

手术由科主任亲自交代知情同意内容并签字），将患者术前

诊断、手术方案、术中术后可能发生的并发症、医疗意外、

手术的基本费用情况及医生可能采取的应对措施等告知患

者本人并由其本人签署《手术同意书》。如患者有确实无法

接受告知的情况存在（如意识模糊、癌症患者需要实施保护

性医疗措施等），可告知患者近亲属代替享有知情同意权。

四、麻醉意识术前应亲自访谈者，将麻醉方法的选择、麻醉并发

症、术后镇痛方式的选择、麻醉药品及耗材的使用情况等告

之患者（或近亲属）并请患者（或近亲属）签署《术前麻醉

同意书》。

五、根据患者实际情况及可能的需求签署其他知情同意书（如输

血同意书）。

六、各手术相关科室要做好术前准备工作。手术科室要确保择期

手术患者生命体征平稳，不能因为各种不合理因素盲目进行

手术对患者造成不利影响，急诊手术如患者生命体征不平稳

应及时请相关科室会诊，必要时报告请医务科或总值班协

调。

七、各手术科室应制定《手术患者接送规范》，基本原则执行程

序文件中《患者转运控制程序》。应确保患者在各个环节的

安全问题。

八、所有手术必须书写术前小结。大中型手术及新开展手术，疑

难手术必须进行术前讨论。术前讨论必须由各科主任亲自主

持。需要院内或院外会诊的，需要提前准备相关资料，将病

历摘要和需要讨论解决的问题提请科主任签字后报请医务

处审批，由医务处组织相关科室及人员进行会诊和讨论。术

前讨论应包括疾病诊断、手术方案，术中及术后可能出现的

意外情况及应对措施，国内外的新进展等内容。

九、择期手术《手术通知书》应于手术前交医务科审查备案，急

诊手术可在术后当日（夜间急诊手术于次日）补交医务处。

十、术中依据病情可能出现的意外变化，如变更术或增加其他的

手术或者操作内容等应在术中及时由专人向患者通报，如患者无决定能力，应及时取得患者家属的同意并签字同意后方可进行。如属于抢救患者生命的举措则应以抢救生命为第一母的，由术者根据具体情况进行判断和处置，但应将情况详细记录于手术记录。

十一、术后患者的护理工作严格执行外科一般护理常规。

十二、术后3日必须每日记录病程，3日内术者必须亲自查房。