舟状骨骨折 Scaphoid Fracture 2..

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Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.
• 腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，多发生青状 年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕 强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。 • 若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按 骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处 骨质吸收，骨折线能明显认出。
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舟状骨
1.与桡骨远端及其余七块腕骨中的四块相连。 2.几乎与所有腕骨活动相关。故若有骨折、脱位所致 的关节面或韧带断裂易造成全部腕骨的继发性改变。 3.血供不稳定，由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、 腰部韧带内细小血管分支供血只有 67% 的舟状骨 全部有动脉滋养，主要从外侧中部进入，近1 /3为 关节软骨覆盖，无血管分支进入，骨折后缺血坏死 率高达35%。
不稳定骨折
• ( 1)任何形式骨折移位≥1 mm。 • (2)舟月角> 60°或头月角> 15°。 • ( 3)侧位舟状骨曲度( ISA) > (25 ±5) ° 或后前位ISA > (35 ±5) °。 • ( 4)近月骨周围近端骨折脱位伴近断端处 骨缺血。
不稳定骨折通常伴有韧带和血管的损伤，发生 并发症的危险性很高，多选择手术治疗
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陈旧骨折
1. 无症状或轻微疼痛者，可暂不治疗，适 当减少腕关节活动，随访观察。 2. 症状明显但无缺血性坏死的，可继续石 膏固定，往往需6～12月才能愈合。 3. 已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据 情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术 或近端骨块切除。
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术后照顾
1. 包含拇指的长臂石膏管形固定。 2.2周后拆线，并继续石膏固定6-8周，若有植入 克氏针6-8周拔除。 3.6-8周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定6-8 个月。 4.发现愈合进展可改用人字支具固定。 5.康复期间鼓励患者活动手指、拇指、肩关节。
8块腕骨构成一掌面凹陷的腕骨沟。 各骨相邻的关节Biblioteka Baidu，形成腕骨间关节。 手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭 圆形关节面，与桡骨腕关节面及尺骨 下端的关节盘构成桡腕关节。
R Ant. view
R Post. view
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腕骨血供Circulation
1.背侧桡腕弓the dorsal radiocarpal 1.掌侧桡腕弓the palmar radiocarpal 2.背侧腕骨间动脉弓the dorsal intercarpal 2.腕骨间动脉弓the intercarpal 3.掌骨基底弓the basal metacarpal arch 15 arch 3.深掌弓the deep palmar arch
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腕舟状骨骨折 并发症
• 1关节炎：关节内移位骨折畸形愈合或关节软骨 缺损时可继发创伤性关节炎。 • 2不愈合及缺血坏死：由于腕舟骨自身的解剖
特点和毗邻关系、骨折后易误漏诊以及治 疗复位固定不当等因素，常常发生骨折延 迟愈合或骨不连，舟骨缺血坏死发生率与 骨折部位和移位的程度有着密切的关系。
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术后
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舟状骨骨折 Fractures of the Scaphoid
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Bones of the Hand (手骨)
Td H C Tm
P
Tq U L R
S
Radiocarpal joint. C, capitate; H, hamate; L, lunate; P, pisiform; R, radius; S, scaphoid; Td, trapezoid; Tm, 13 trapezium; Tq, triquetrum; U, ulna.
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症状
• 伤后局部肿胀，疼痛，鼻烟盒肿胀、局部 压痛，腕关节活动受限。第2、3掌骨头长 轴叩击或挤压时均引起骨折处纵向叩击痛。 • 手指抓握活动困难，拇指向内腕部按压疼 痛。 • 舟状骨移动试验(Scaphoid shift test,SST) • 有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状 相似，易误诊忽略，其发生率达22%～ 43%，将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨 折(Occultcarpal Scaphoid Fractures，OCSF) 。 19
Handbook of Fractures 3th ed
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治疗
• 无位移舟状骨骨折的治疗取决于准确的 诊断，位移的骨折若采用无位移骨折的 处理方式。对治疗有很大的影响。
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无位移骨折
新鮮無移位骨折 不需復位，僅作外固定即可 １．局部外固定法：在骨折處置塑型夾板於腕部掌、 背及橈、尺側，並用繃帶將夾板連拇指及腕關節共 同固定，使拇指置於對掌位，腕關節置於背屈功能 位，並使其運動限制，妥善固定至骨折癒合。 ２．管型石膏固定,自肘关节远端至拇指指甲基底手掌 近侧横纹(拇指人字形石膏)近侧,腕关节保持稍桡偏 和中立屈曲位。 固定時期：前臂石膏托固定,在伤后第2、4周复查X 线平片或CT、MR I，一旦确诊,即将石膏托换成管 型舟状骨结节及远端骨折石膏固定时间至少8 周,而 26 其他部位的骨折则要10 ～12 周。
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舟状骨骨折分型 Herbert
• • • • 1.稳定型骨折。 2.不稳定型骨折。 3.骨折延迟愈合。 4.骨折不愈合。
延迟愈合见于伤后 4-6个月 不愈合见于伤后6 个月
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按骨折位置分三型
1.结节部骨折。（10%-20%） 2.腰部骨折。（70%-80%） 3.近端骨折。（5%）
由于血供的关系，近端骨折 极易造成缺血坏死和不愈合
术式
• 1.单纯螺钉固定术。 • 2.克氏针固定术。 • 3.关节镜技术。
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手舟骨的Herbert螺钉钉入
用于掌侧入路的导向固定器
钻螺钉孔的短钻头
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钻螺钉孔的长钻头
克氏针固定术
松质骨植骨术
多应用于不愈合骨折手术辅助
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关节镜技术
1.切开复位不可避免地会剥离软组织、破坏掌侧腕
舟状骨血供、分离桡侧舟头或桡月韧带。 2.虽然手术恢复舟状骨位置,但术后改变了腕骨内相 应角度；由于存在手术瘢痕且需要相应外固定一 段时间，长期康复训练必不可少。 3.关节镜技术能够利用微创切口在直视下准确复位 腕舟状骨骨折，可以最大限度减少切开复位手术 中破坏血供及软组织损伤等缺点，且能够较早功 能锻炼。
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入院诊断
1.左侧舟状骨腰部骨折伴舟状骨掌侧移位。 2.左侧月骨背侧侧脱位。 3.左侧三角骨撕脱性骨折
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治疗
急诊行左舟状骨骨折切开复位内固定术 （Open Reduction and Internal Fixation ） 取左腕正中纵切口，沿拇长伸肌腱及指伸肌 腱之间进入，切开关节囊，见头状骨向背侧 脱位，撬拨复位后见月骨撕脱性骨折，然后 取左腕掌侧桡侧腕屈肌桡侧旁纵切口，逐层 切口，暴露骨折，见舟状骨腰部骨折，旁边 有小碎骨片，取出碎骨片，复位后以1枚 3.0Herbert加压螺钉固定
舟状骨骨折
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韧带
Components of triangular fibrocartilage complex （TFCC）
1.三角纤维软骨复合体（TFCC） 2.腕骨间韧带（interosseous intrinsic ligaments） 3.桡尺骨向远侧越过腕骨外在韧带(extrinsic ligaments)
Fractures of the Scaphoid
胡家瑞
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Patient Data
1.患者，男，44岁，以“摔伤致左手、腰 背部疼痛不适1小时”为主诉入院。 2.患者1小时前工作时不慎摔倒，臀部及 左手着地，当时感左手肿痛及腰背部疼 痛不适。 3. 神志清楚，脊柱生理弯曲存在，胸腰 椎处轻叩痛。神经系统检查未引出病理 性反射。四肢肌力5级，肢端皮温感觉正 常。左手腕稍肿胀，鼻烟窝消失，伴压 痛。手指感觉、活动无明显异常。
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骨折线
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Systematic Anatomy
Dept of Anatomy, Medical College, Qingdao University
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舟状骨腰部骨折
月骨掌侧脱位
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左手CT检查：平扫示双侧腕关节不对称， 右腕关节正常解剖结构消失，左侧舟状骨 粉碎性断裂，断端错位、重叠，骨折块向 掌侧移位。三角骨撕脱性骨折，月骨向内 侧移位，头月关节移位。关节囊周围软组 织肿胀，肌肉间脂肪界限模糊。1.左侧舟状 骨粉碎性骨折伴舟状骨掌侧移位。2.左侧三 角骨撕脱性骨折。3.月骨内侧移位。
检查
1.四种投照位X-ray（前后、侧位、斜位、手 舟状骨位）。 2.骨扫描：诊断骨折敏感度高，特异性低， 但无法显现出骨折力线和位移情况。 3. MRI ：诊断骨折敏感度、特异性高，无法 显现出骨折力线和位移情况 。 4.CT：是确显现出骨折力线和位移情况的最 佳手段。
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临床骨科杂志 Journal of Clinical O rthopaedics 2009 Ap r; 12 (2)