经舟状骨骨折月骨周围背侧脱位的诊断策略及手术要点

比较严重， 采用单纯内固定仍不能完全获得可靠的稳定性，建 议联合使用肘关节同心铰链式外固定架辅助固定，这样在术后 第 2 天即可行被动功能练习，将肘关节隔日固定在屈曲位及伸 直位并锁紧外固定架，依次反复交替，由于外固定不限制前臂 旋转功能练习，往往患者的旋转功能不会出现障碍情况。 由于 有钢板内固定联合肘关节外固定架的双重保险，较以往行石膏 托外固定制动数周后再行关节功能练习时间大大提前，所有患 者能得到早期关节功能锻炼，最大限度防止了关节功能障碍的 可能，功能恢复较快，获得了满意疗效。
1. 解放军第 123 医院骨二科 安徽省蚌埠市 233015 doi：10.7531/j.issn.1672-9935.2013.09.053
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中国骨与关节损伤杂志 2013 年 9 月第 28 卷第 9 期 Chin J Bone Joint Injury, Sept. 2013, Vol. 28, NO. 9
倪凤民1，宋恒平1
关键词：舟状骨；月骨；骨折；背侧脱位
中 图 分 类 号 ：R683.41
文 献 标 志 码 ：B
文 章 编 号 ：1672－9935（2013）09－0897－02
经 舟 状 骨 骨 折 月 骨 周 围 背 侧 脱 位 （Trans-scaphoid perilunate fracture-dislocation）的 特 点 为 舟 状 骨 近 侧 骨 块 保 持 与 桡 骨 和月骨的正常关系，而舟状骨远侧骨折块和其他腕骨一同向背 侧脱位［1］。 笔者自 2001 年 1 月~2011 年 3 月采用手术治 疗 10 例该类骨折脱位，报告如下。 1 临床资料 1．1 一 般 资 料 本 组 10 例 ，男 7 例 ，女 3 例 ；年 龄 20~52 岁 。 左腕 6 例，右腕 4 例，跌伤 7 例，骑摩托车摔伤 3 例。 伤后至就 诊 时 间 3 h～10 d，合 并 高 位 截 瘫 、腰 椎 骨 折 、 多 发 肋 骨 骨 折 1 例，合并锁骨骨折 1 例，合并软组织伤 3 例。 其中 1 例合并正中 神经损伤。 1.2 手术方法 急诊患者 经 对 症 治 疗 ， 待 其 生 命 体 征 稳 定 后 择期手术，伤后数天由基层医院转来者，经检查无手术禁忌证 选择手术方案。 手术取腕背侧 S 形切口，1 例因伤后 15 d 手术， 复位困难，加用掌侧正中小 S 形切口，剔除月骨上方位于月牙 面的瘢痕结缔组织后，头骨复位成功，再显露舟状骨骨折处，矫 正舟状骨复位。 自舟状骨结节将舟状骨远折端用克氏针挤压固 定在舟状骨近端，并穿入桡骨关节面。 3 例舟状骨骨折处将截 下的部分桡骨茎突骨质填入骨折缝，有 2 例头月关节复位后自
悬吊于床边支架，患肢屈肘向上牵引，牵引重量 4~6 kg，肘部以 布沙袋对抗牵引，也可以布胶布固定于床面对抗。2~3 d 床边摄 X 线片， 并根据骨折复位情况适当手法整复， 持续牵引 4~7 d 后，行切开复位钢板螺钉内固定术。 经 1 年随访，骨折获骨性愈 合，尺桡骨短缩及下尺桡关节脱位均已复位，骨折对线良好， 2讨论
文 章 编 号 ：1672－9935 （2013）09－0898－01
笔者于 2013 年 3 月采用掌骨牵引配合切开复位内固定术 治疗重度尺桡骨下段陈旧性骨折 1 例，报告如下。 1 病例报告
患 者 ，女 ，56 岁 ，左 尺 桡 骨 开 放 性 骨 折 合 并 腹 部 空 腔 脏 器 损伤， 经外院普外科相关治疗 1 个月后转入本院骨科，X 线片 显 示 尺 桡 骨 下 段 骨 折 向 桡 侧 、掌 侧 成 角 ，重 叠 4 cm，下 尺 桡 关 节脱位，前臂下段掌侧皮肤重度挫伤。 于患肢第 2、3 掌骨下段 通过电钻横穿 1 根 2.5 mm 克氏针， 连接牵引弓后借助滑轮组
节功能比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（11）：1043-1044. （收 稿 日 期 ：2013-03-25）
·短篇报道·
掌骨牵引配合切开复位内固定术治 疗重度尺桡骨下段陈旧性骨折体会
林得志 1，丁真奇 1，康两期 1，陈长青 1
中 图 分 类 号 ：R683.41
文 献 标 志 码 ：D
陈旧性尺桡骨下段骨折治疗难度大，伤后超过 1 个月的手 法 整 复 或 直 接 切 开 均 难 以 复 位 骨 折 ［1］，通 过 掌 骨 牵 引 ，可 在 术 前有效恢复骨折端位置，松解周围挛缩的软组织，为切开复位 创造条件。 掌骨牵引为严重移位的骨折端提供持续稳定的牵引 力，配合间断手法整复，复位时以缓而有力的扣挤手法为主，可 在术前达到良好的复位条件。 当合并局部皮肤损伤时，不宜采 用石膏外固定时更为适合。
杂 志 ，2011 ，11 （10 ） ：2280. [4] 谢 学 文 ，李 逸 群 ，潘 志 雄 ，等. 手 法 整 复 治 疗 经 舟 骨 、月 骨 脱 位 [J].
中 国 中 医 骨 伤 科 杂 志 ，2009 ，17（1）：34-35. [5] 冯 晰 旻 ，赵 旭 鹏 ，李 哲 ，等. 两 种 入 路 手 术 治 疗 腕 骨 骨 折 远 期 腕 关
中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 ，1993，8（2）：81. [3] 刘巍，尹芸生，苏钟毅. 尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位的 治疗[J].
中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 ，2005，20（4）：258－259. （收 稿 日 期 ：2013-03-16 ）
·临床研究·
经舟状骨骨折月骨周围背侧脱位的诊断策略及手术要点
术，因腕部背侧肌腱、神经等结构远远少于掌侧，更主要的是可 暴露舟状骨的全长并能更准确定位舟状骨中轴线［5］，及 脱 位 的 头骨凸形头的全貌，复位较易。 只有陈旧性骨折脱位，复位困难 时， 再加用掌侧小切口而用于清除月骨上方月牙面的瘢痕组 织 。 尽 管 舟 状 骨 的 血 运 是 从 背 侧 远 端 进 入 舟 状 骨 提 供 70%~ 80%的 血 供 ，理 论 上 讲 腕 背 侧 的 切 口 易 损 伤 血 供 ，实 际 上 舟 状 骨腰部骨折时，血运已中断，加上舟状骨本身的血供极其贫乏， 造成舟状骨骨折成为全身最难愈合的骨折之一，因此常选择背 侧切口。 腕背切口在显示舟状骨全长的同时，直视下从切口外 的舟状骨结节进针可纵向加压舟状骨轴线，而任何骨折解剖复 位都是骨折愈合的先决条件。 如果舟状骨骨折线与桡骨茎突尖 端同一水平，腕部桡偏时，桡骨茎突撞击舟状骨骨折线，此时腕 背侧切口更易于做桡骨茎突切除术。 术后一般石膏固定患手桡 偏掌屈位 4~6 周，最迟 12 周拆除石膏后功能锻炼。
参考文献 [1] 邱贵兴，戴尅戎 主编． 骨科手术 学[M]． 第 3 版. 北 京 ：人 民 卫 生 出
版 社 ，2007：1031-1033． [2] 倘 艳 锋 ， 李 成 军 ， 范 洪 庚. 经 舟 骨 月 骨 周 围 脱 位 的 诊 治 分 析 [J].
中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 ，2011 ，26（9）：860-861. [3] 黄军荣. 经舟骨月骨周围脱位 误诊误治 1 例分析 [J]. 中国误诊 学
中国骨与关节损伤杂志 2013 年 9 月第 28 卷第 9 期 Chin J Bone Joint Injury, Sept. 2013, Vol. 28, NO. 9
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生肱桡关节脱位， 但尺桡近端关节关系常被保留而未发生分 离，侧副韧带的损伤情况发生较少。 受伤机制是高能量暴力直 接作用于半屈肘位的尺桡骨近端背侧，向前的作用力使尺桡骨 同时发生移位， 由于肱骨滑车阻挡了向前移位的尺骨鹰嘴，故 使其在冠状突水平发生骨折，多为粉碎状，常合并冠状突骨折， 因受到尺骨鹰嘴撞击致使滑车切迹在鹰嘴关节面和冠状突关 节面的移行部也容易发生骨折 ［3］。 此时肘关节极其不稳定，以 往单纯应用张力带固定不能获得有效的稳定固定，用锁定钩板 治疗鹰嘴骨折优于应用张力带。 鹰嘴钢板易贴附于鹰嘴，固定 可靠， 所以建议用鹰嘴锁定钩板对尺骨近端骨折进行固定，以 获得正常的鹰嘴宽度和肱尺关节对合关系。 一旦尺骨骨折向前 移位得到矫正，桡骨头脱位也将会同时得到复位从而恢复正常 的肱桡关系。 对尺骨骨折行坚强固定有利于维持和保护桡骨头 的复位，用钩板将分离的小骨折块与主骨连接在一起，并且自 后向前用长螺钉或钢缆固定冠状突，方法简单可靠。 锁定钢板 和螺钉的角度锁定设计使钢板、 螺钉和骨牢固地连接成一体， 使螺钉与锁定钢板锁定结合后的钉－板结构能够带来更好的整 体稳定性，形成一种内支架固定机制。 由于部分病例骨折情况
与桡骨一直处于正常的解剖关系。 临床上遇腕部损伤摄 X 线片 时，习惯于选择尺偏位，但在侧位 X 线片各腕骨相互重叠，难以 辨认，需做 CT 三维重建［3］以明确头月关节的真实位置。 遇到已 行石膏固定的舟状骨骨折，其侧位 X 线片很难辨清头月关系，可 见确定诊断的关键是正确认识 X 线检查和其显示的特点［3］。 3.2 该类骨折脱位 误 诊 漏 诊 原 因 分 析 ①对 其 损 伤 的 机 制 理 解不充分。 舟状骨不仅斜行跨于远近两排腕骨的腕中关节，是 两排腕骨运动的连杆，在背向的冲力下座位连杆的舟状骨腰部 骨折离断时，随同头状骨脱向背侧，头状骨脱向掌侧极为罕见。 所 以 一 旦 出 现 舟 状 骨 完 全 骨 折 时 ，不 能 来 解 释 患 者 症 状 ［3］，要 想到有该类骨折脱位的可能。 ②熟悉腕部的正常解剖位置：正 位腕关节 X 线片上，月骨在相当于腕关节的中间地带，呈纵向 卧于桡骨远端的凹形关节面上，故正位看不清月骨上面的窝状 面，正位 X 线片呈四方形，而侧位 X 线片可பைடு நூலகம்桡骨月骨头状骨 第 3 掌骨联成一纵轴线［1］。 其头状骨的凸面与月骨的凹面形成 的凹凸关节清晰可见。 该类骨折脱位时，月骨上方的凹面空虚， 头骨的凸面头脱出，并向近排腕骨下沉，但当头月半脱位，头状 骨的头嵌于月骨背侧的“翘翼”时，月骨极易向掌侧翘起，特别 易被诊断为“月骨脱位”，甚至误以为头状骨的位置是 X 线摄片 时的“投影误导”，而漏诊该骨折脱位。 另外腕部损伤后，在舟状 骨骨折时，腕背部如出现一可触及的隆起骨块，可能是脱出的 头状骨，需重新做影像学鉴别。 3.3 治疗方法 完全性 经 舟 状 骨 绕 月 骨 骨 折 脱 位 ， 首 选 手 术 治疗。 因为舟状骨完全骨折是完全移位的不稳定性骨折，手法 复位后，石膏难以使腕骨达到稳定的固定。 且损伤超过 2 周以 上的骨不连或骨坏死率超过 60%［4］。 笔者主张腕部背侧入路手
参考文献 [1] 占 铁 明 ，赵 文 苗 ，郭 越 侃 ，等. 钢 板 结 合 克 氏 针 内 固 定 治 疗 经 尺 骨
鹰嘴肘关节骨折脱位[J]. 中医正骨，2009，21（6）：30. [2] 马 明 明． 螺 钉 内 固 定 治 愈 肘 关 节 前 脱 位 并 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 一 例 [J].
腕背穿入1 枚克氏针，固定头月关节并置入桡骨远端，缝合各 层后，皮下皮片引流，石膏托固定腕部于略掌屈桡偏位，48 h 后 拔除皮片，继续石膏固定 4~6 周。 正中神经损伤者，在加用掌侧 小切口复位头月关节时，同时做了神经松解。 2结果
本 组 随 访 2~4 年 ，除 2 例 诉 腕 关 节 背 伸 时 略 痛 ，且 功 能 轻 度受限外， 有 2 例 1 年后出现舟状骨骨折处部分囊性变 ，1 例 再次手术行桡骨茎突切除，舟状骨原骨折处植骨，再次术后石 膏固定 3 个月，2 年后舟状骨骨折愈合 ， 另 1 例因恐惧第 2 次 手术，未作处理，失访。 其余患者腕关节功能恢复较佳，不影响 日常工作和生活。 3讨论 3.1 诊断要点 ①病史中绝大部分都有腕伸位损伤的病史，腕 部肿胀，呈餐叉样畸形，鼻烟壶处压痛明显，腕背侧可触及明显 的头状骨 ［2］； ②由于舟状骨骨折的远折端是和除月骨以外的 6 块 腕 骨 一 齐 脱 离 月 骨 ， 故 近 排 腕 骨 远 侧 和 近 侧 轮 廓 线 （Gilula arcs）连续性中断，而月骨由于不再与头状骨相关节，腕关节 X 线 片所见：月骨失去四方形，侧位片由于月骨出现掌侧旋转，即所 谓“溢壶征”［2］；③在该类骨折脱位中，月骨、舟状骨骨折的近折端