围手术期抗凝药物的使用

冠状动脉旁路移植手术
·建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治 疗。
·建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以 考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
血管支架植入患者的围手术期抗栓
·建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。
·考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会 导致严重的后果，建议冠脉支架治疗 6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血 小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板 治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分 沟通。
博爱 厚德 精诚 创
围手术期规范化抗凝治疗
神经内科：王 丽君
围手术期抗凝治疗管理
围手术期 抗凝治疗管理
出血风险
栓塞风险
手术出血风险的评价 标准
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识
围手术期出血风险评估及处理 中国实用内科医学杂志
②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较 快降至正常的患者，术前可能需停用VKA较短时间
服用新型抗凝药物的术前停药
服用华法林的桥接治疗
1 血栓栓塞低风险的患者（每年＜5%），即 CHA2DS2-VASc积分≤4以及无缺血性卒中、 TIA、全身性栓塞病史，术前可停用VKA及术后恢 复治疗，不需要桥接治疗。
2 对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者（每年 风险5%~10%），即CHA2DS2-VASc积分5-6分，或 既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史（3个月 或数月前），桥接治疗合适性的共识声明，应评估 患者的出血风险以决定是否桥接治疗：①如果出血 风险增加， 推荐中断VKA而不桥接；②如无明显出血风险，对
抗栓及抗凝药物
抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等）
抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂， 凝血因子抑制剂等）
抗血小板聚集药物
阿司匹 抑制 2-15h
林
TXA2
氯吡格 ADP受体 6h
雷
拮抗剂
7-10d 5-7d
抗凝药物
华法 林
低分 子肝 素
新型 抗凝 药物
维生 72h 素K拮 抗剂
CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
CHA2DS2-VASc量表
HAS-BLED评分
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则
①临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术 ，同时不合并出血风险增加的患者因素，不应中断 VKA治疗。
②中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定 但合并出血风险增加的患者因素，应中断VKA治疗 。
③该共识假设患者未同时服用抗血小板药物；
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或 急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指 华法林，因为其是美国最常用VKA，如果美国之外 的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝 药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过程
·鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他 外周血管支架及脑血管支架植入后围 手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐 ，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的
2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治
①该决策仅适用于NVAF患者；
②该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合 适剂量的抗凝药物
2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗
青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险， 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续
手术出百度文库风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
手术出血风险的分类
①无临床意义的出血风险 ②手术出血风险低 ③手术出血风险不确定 ④中高出血风险
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医 杂志.2017,19:11
手术出血风险的分类
2017 围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112
抑制 2-4h Xa和 IIa因 子
凝血 酶或 Xa抑 制剂
1-4h
36- 2-5d 42h 4-7h
7-12h
缺血性卒中围手术期抗血小板药物 使围用手术的期策栓略塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
Essen 卒中量表
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板
③临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术 ，但合并出血风险增加的患者因素；或手术出血风 险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据 临床判断以及与手术医生协商后，考虑中断VKA治 疗。
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术 前应停用VKA 3~4 d
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险， 建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期 间继续应用阿司匹林治疗。
其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用 均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并 不增加出血相关的并发症发生率和病死率，同时鉴 于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的 预防，因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围 手术期继续应用阿司匹林治疗。 有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术 期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药物可以代 替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出 血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治 疗。
抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血 风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在 普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗， 但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。