病例讨论： 尿液管型
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血培养：金黄色葡萄球菌
痰培养：鲍曼不动杆菌
尿沉渣结果见表1
表1尿沉渣结果
日期
BLD
PRO
WBC
个/uL
RBC
个/uL
管型
个/uL
上皮
细菌
/uL
结晶
/uL
类酵母菌/uL
1109
2+
1+
1113
3+
2+
1658.70
8695.00
0
401
0
552.3
12558
1115
2+
1+
221.30
707.20
47.66
记录人：任露露
主持医生：牛立松
管型基质＋脂肪滴
管型内可见折光性很强的脂肪滴
肾小管损伤、肾病综合征肾小管上皮脂肪变性
混合管型
管型基质＋不同细胞及其他有形成分
含有红细胞、白细胞、肾上皮细胞及颗粒等多种成分
肾炎反复发作、出血、血管坏死、肾移植排斥反应
A透明管型；B红细胞管型；C白细胞管型；D肾小管上皮细胞管型
E复合管型；F颗粒管型；G蜡样管型；H脂肪管型
图1未离心尿液
图2离心后沉渣
图3
图4
图5
患者目前病情严重，需要长期卧床治疗，且存在中心静脉导管、气管插管、呼吸机、尿液引流、血滤替代治疗等感染高危因素，以上因素可直接加剧患者院内感染的风险。患者辅助检查示肌红蛋白升高（危急值），胱抑素C升高，白细胞下降（危急值），中性粒细胞百分比升高，血小板下降明显，CRP升高明显，血涂片示部分中性粒细胞可见中毒颗粒及空泡变性，尿沉渣示尿潜血。尿胆原、尿蛋白均阳性，血气示严重代谢性酸中毒失代偿期，降钙素原升高，痰培养鲍曼阳性（定植菌，非致病菌），血培养金黄色葡萄球菌阳性；彩超提示双侧少量胸腔积液，且患者存在发热、右下肺呼吸音低等临床表现，故患者目前考虑为严重脓毒血症引起的感染性休克。
尿液常见管型的组成成分及鉴别要点见表2
表2尿液常见管型的组成成分及鉴别要点
管型
组成成分
鉴别要点
常见疾病
透明管型
T-H蛋白、白蛋白、少量氯化物
无色透明来自百度文库呈规则的圆柱体
健康人偶见，肾实质性病变时增多
颗粒管型
管型基质+变性细胞分解产物
颗粒含量占管型面积1/3以上
肾实质性病变伴有肾单位瘀滞
红细胞管型
管型基质＋红细胞
99
100
4402.4
1012
1116
+
1+
83.90
245.10
3.25
8
155
0.1
0
1121
-
+-
136.20
557.30
4.03
6
166
48.1
3182
患者于2018年11月15日检查尿沉渣实验，尿液呈深黄色，不透明，可见浑浊，静置10分钟后可见絮状沉淀，如图1所示，离心后尿液浑浊，如图2所示。镜检可见尿中含有大量粘液丝、管型、细胞，如图3所示。经与临床沟通确定患者所留尿液取自尿引流袋，为陈旧尿液，存留时间较长，尿液中杂质较多，影响试验结果的准确性，遂嘱托临床大夫冲洗尿袋后重新留取新鲜尿液，再次检验。患者再次留取尿液颜色为黄色，透明，未见浑浊，经镜检患者尿液中可见大量管型、细胞，少量粘液丝，如图4所示。为确定管型类型，进行铁染色，尿液中管型呈均匀红色，如图5所示，为颗粒管型。患者尿液多次检测出细菌、真菌及结晶，但经多次镜检患者尿液中未见明显细菌、真菌及结晶，结果所示应为尿液中大量杂质干扰所致。
牛立松副主任总结：管型的形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度极易尿量有密切关系，看是否管型尿宜采集晨尿送检，不宜从尿引流袋中直接采集尿液，应将引流袋冲洗后采集新鲜尿液标本送检。管型的出现往往对一些疾病的诊断具有提示意义，例如：红细胞管型是由于肾小球或肾小管出血所致，可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应、深静脉血栓形成等，亦可见于狼疮性肾炎、亚急性心内膜炎及IgA肾病等。健康人尿中偶见透明管型，肾实质性病变时增多。颗粒管型常见于肾实质性病变伴有肾单位瘀滞。白细胞管型常见于肾脏感染性病变或免疫反应。上皮细胞管型常见于肾小管坏死。蜡样管型提示肾单位长期阻塞，肾小管严重病变，预后差。肾衰管型出现提示预后不良。混合管型提示肾炎反复发作、出血、血管坏死、肾移植排斥反应等。
辅助检查：
血常规：WBC 2.23*109/L，RBC 3.56*1012/L，PLT 87*109/L，Hb116g/L
全血CRP：209.58mg/L
生化：AST 268U/L，BUN 8.35mmol/L，CRE 96.9umol/L
LDH 656U/L,HBDH 668U/L,CK 3716U/L,CK-MB 143.0U/L
Mb＞1000U/L，pro-BNP大于25000pg/mL
PCT 6.80ng/mL，胱抑素C 1.96mg/L
血气分析：PH 7.29，pCO2 55mmHg，pO2 36mmHg，全血碱剩余-0.9mmol/L，阴离子间隙13.8mmol/L
血涂片：中性杆状核16%，分叶76%，单核4%，淋巴4%，部分中性粒细胞可见中毒颗粒及空泡变性
形态完整的红细胞占管型面积1/3以上
肾小球或肾小管出血
白细胞管型
管型基质＋白细胞
白细胞或脓细胞占管型面积1/3以上
肾脏感染性病变，如急性肾盂肾炎
上皮细胞管型
管型基质＋上皮细胞
上皮细胞占管型面积1/3以上
肾小管病变
蜡样管型
细颗粒管型演化而来
外观呈腊肠样，有切迹或泡沫状
肾小管严重病变，，尿毒症，预后差
脂肪管型
检验科住院医师规范化培训病例讨论
时间：2018年11月27日15:00-17:00
地点：检验科示教室
主持医生：牛立松职称：主管技师
规培生：任露露、潘晶
教学病例：患者李**，女性，40岁，科别：重症医学科，住院号：304867
参加人员：张文霞、曹娜、周玮、赵雨、张凤、李月华、许小平
规培医师任露露汇报病例：患者李**，女性，40岁，已婚，农民。主因腰痛伴左臀部、左下肢疼痛4天入院。门诊医师经检查后以“腰椎间盘突出症”收入院。患者入院给予腰椎磁共振检查明确诊断。患者于2018年11月9日病情加重遂转入重症监护室继续治疗。
患者尿液中出现管型，提示患者肾脏实质性损害，可能原因为患者短时间内病情急剧恶化，感染伴发休克，引起急性肾损伤。且11月15日留取尿液取自尿液引流袋，为陈旧尿液，尿中细胞成分已变性且存在大量杂质对试验造成干扰。
管型在尿沉渣中有重要意义，它的出现往往提示肾实质性损害，其实质是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白凝聚体。当血浆白蛋白自肾小球从溶液状态渗透到肾小管后，与来自肾小管上皮的T-H蛋白结合，此结合物通过肾小球与集合管时，在尿液中浓缩、酸化，因PH的下降、流速减低等因素影响，形成了以微纤维蛋白网为基本结构的管型基质（相当于透明管型）。管型形成应具备4个条件：1）原尿中有白蛋白、T-H蛋白，这是构成管型的基质和首要条件，其中T-H蛋白最易形成管型的核心。2）肾小管有浓缩和酸化尿液的能力，浓缩可使形成管型的蛋白质及盐类浓度增高，而酸化则促使蛋白进一步变性凝聚、沉淀。3）肾脏具有可供交替使用的肾单位，有利于管型的形成和排泄，即发生病变处于“休息”状态肾单位的尿液瘀滞，有足够的时间形成管型，但该肾单位得到修复，恢复功能重新排尿时，以已形成的管型可随尿液排出。4）尿流缓慢，局部性尿液淤积。
痰培养：鲍曼不动杆菌
尿沉渣结果见表1
表1尿沉渣结果
日期
BLD
PRO
WBC
个/uL
RBC
个/uL
管型
个/uL
上皮
细菌
/uL
结晶
/uL
类酵母菌/uL
1109
2+
1+
1113
3+
2+
1658.70
8695.00
0
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0
552.3
12558
1115
2+
1+
221.30
707.20
47.66
记录人：任露露
主持医生：牛立松
管型基质＋脂肪滴
管型内可见折光性很强的脂肪滴
肾小管损伤、肾病综合征肾小管上皮脂肪变性
混合管型
管型基质＋不同细胞及其他有形成分
含有红细胞、白细胞、肾上皮细胞及颗粒等多种成分
肾炎反复发作、出血、血管坏死、肾移植排斥反应
A透明管型；B红细胞管型；C白细胞管型；D肾小管上皮细胞管型
E复合管型；F颗粒管型；G蜡样管型；H脂肪管型
图1未离心尿液
图2离心后沉渣
图3
图4
图5
患者目前病情严重，需要长期卧床治疗，且存在中心静脉导管、气管插管、呼吸机、尿液引流、血滤替代治疗等感染高危因素，以上因素可直接加剧患者院内感染的风险。患者辅助检查示肌红蛋白升高（危急值），胱抑素C升高，白细胞下降（危急值），中性粒细胞百分比升高，血小板下降明显，CRP升高明显，血涂片示部分中性粒细胞可见中毒颗粒及空泡变性，尿沉渣示尿潜血。尿胆原、尿蛋白均阳性，血气示严重代谢性酸中毒失代偿期，降钙素原升高，痰培养鲍曼阳性（定植菌，非致病菌），血培养金黄色葡萄球菌阳性；彩超提示双侧少量胸腔积液，且患者存在发热、右下肺呼吸音低等临床表现，故患者目前考虑为严重脓毒血症引起的感染性休克。
尿液常见管型的组成成分及鉴别要点见表2
表2尿液常见管型的组成成分及鉴别要点
管型
组成成分
鉴别要点
常见疾病
透明管型
T-H蛋白、白蛋白、少量氯化物
无色透明来自百度文库呈规则的圆柱体
健康人偶见，肾实质性病变时增多
颗粒管型
管型基质+变性细胞分解产物
颗粒含量占管型面积1/3以上
肾实质性病变伴有肾单位瘀滞
红细胞管型
管型基质＋红细胞
99
100
4402.4
1012
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83.90
245.10
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136.20
557.30
4.03
6
166
48.1
3182
患者于2018年11月15日检查尿沉渣实验，尿液呈深黄色，不透明，可见浑浊，静置10分钟后可见絮状沉淀，如图1所示，离心后尿液浑浊，如图2所示。镜检可见尿中含有大量粘液丝、管型、细胞，如图3所示。经与临床沟通确定患者所留尿液取自尿引流袋，为陈旧尿液，存留时间较长，尿液中杂质较多，影响试验结果的准确性，遂嘱托临床大夫冲洗尿袋后重新留取新鲜尿液，再次检验。患者再次留取尿液颜色为黄色，透明，未见浑浊，经镜检患者尿液中可见大量管型、细胞，少量粘液丝，如图4所示。为确定管型类型，进行铁染色，尿液中管型呈均匀红色，如图5所示，为颗粒管型。患者尿液多次检测出细菌、真菌及结晶，但经多次镜检患者尿液中未见明显细菌、真菌及结晶，结果所示应为尿液中大量杂质干扰所致。
牛立松副主任总结：管型的形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度极易尿量有密切关系，看是否管型尿宜采集晨尿送检，不宜从尿引流袋中直接采集尿液，应将引流袋冲洗后采集新鲜尿液标本送检。管型的出现往往对一些疾病的诊断具有提示意义，例如：红细胞管型是由于肾小球或肾小管出血所致，可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应、深静脉血栓形成等，亦可见于狼疮性肾炎、亚急性心内膜炎及IgA肾病等。健康人尿中偶见透明管型，肾实质性病变时增多。颗粒管型常见于肾实质性病变伴有肾单位瘀滞。白细胞管型常见于肾脏感染性病变或免疫反应。上皮细胞管型常见于肾小管坏死。蜡样管型提示肾单位长期阻塞，肾小管严重病变，预后差。肾衰管型出现提示预后不良。混合管型提示肾炎反复发作、出血、血管坏死、肾移植排斥反应等。
辅助检查：
血常规：WBC 2.23*109/L，RBC 3.56*1012/L，PLT 87*109/L，Hb116g/L
全血CRP：209.58mg/L
生化：AST 268U/L，BUN 8.35mmol/L，CRE 96.9umol/L
LDH 656U/L,HBDH 668U/L,CK 3716U/L,CK-MB 143.0U/L
Mb＞1000U/L，pro-BNP大于25000pg/mL
PCT 6.80ng/mL，胱抑素C 1.96mg/L
血气分析：PH 7.29，pCO2 55mmHg，pO2 36mmHg，全血碱剩余-0.9mmol/L，阴离子间隙13.8mmol/L
血涂片：中性杆状核16%，分叶76%，单核4%，淋巴4%，部分中性粒细胞可见中毒颗粒及空泡变性
形态完整的红细胞占管型面积1/3以上
肾小球或肾小管出血
白细胞管型
管型基质＋白细胞
白细胞或脓细胞占管型面积1/3以上
肾脏感染性病变，如急性肾盂肾炎
上皮细胞管型
管型基质＋上皮细胞
上皮细胞占管型面积1/3以上
肾小管病变
蜡样管型
细颗粒管型演化而来
外观呈腊肠样，有切迹或泡沫状
肾小管严重病变，，尿毒症，预后差
脂肪管型
检验科住院医师规范化培训病例讨论
时间：2018年11月27日15:00-17:00
地点：检验科示教室
主持医生：牛立松职称：主管技师
规培生：任露露、潘晶
教学病例：患者李**，女性，40岁，科别：重症医学科，住院号：304867
参加人员：张文霞、曹娜、周玮、赵雨、张凤、李月华、许小平
规培医师任露露汇报病例：患者李**，女性，40岁，已婚，农民。主因腰痛伴左臀部、左下肢疼痛4天入院。门诊医师经检查后以“腰椎间盘突出症”收入院。患者入院给予腰椎磁共振检查明确诊断。患者于2018年11月9日病情加重遂转入重症监护室继续治疗。
患者尿液中出现管型，提示患者肾脏实质性损害，可能原因为患者短时间内病情急剧恶化，感染伴发休克，引起急性肾损伤。且11月15日留取尿液取自尿液引流袋，为陈旧尿液，尿中细胞成分已变性且存在大量杂质对试验造成干扰。
管型在尿沉渣中有重要意义，它的出现往往提示肾实质性损害，其实质是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白凝聚体。当血浆白蛋白自肾小球从溶液状态渗透到肾小管后，与来自肾小管上皮的T-H蛋白结合，此结合物通过肾小球与集合管时，在尿液中浓缩、酸化，因PH的下降、流速减低等因素影响，形成了以微纤维蛋白网为基本结构的管型基质（相当于透明管型）。管型形成应具备4个条件：1）原尿中有白蛋白、T-H蛋白，这是构成管型的基质和首要条件，其中T-H蛋白最易形成管型的核心。2）肾小管有浓缩和酸化尿液的能力，浓缩可使形成管型的蛋白质及盐类浓度增高，而酸化则促使蛋白进一步变性凝聚、沉淀。3）肾脏具有可供交替使用的肾单位，有利于管型的形成和排泄，即发生病变处于“休息”状态肾单位的尿液瘀滞，有足够的时间形成管型，但该肾单位得到修复，恢复功能重新排尿时，以已形成的管型可随尿液排出。4）尿流缓慢，局部性尿液淤积。