腹膜透析患者用药安全

腹膜透析相关感染的治疗
PD导管相关感染 金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌 经验性抗生素治疗 PD相关性腹膜炎 应覆盖G+菌和G-菌 指南：一代头孢菌素/万古霉素；氨基糖苷类/三代头孢菌素、氨曲南 腹腔内使用，连续给药或间歇给药
经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，推荐使用： 一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰阳性菌 三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌
腹膜透析患者其他用药
腹透患者 其他用药
降压药
胰岛素
抗菌药物
其他
高血压腹膜透析患者的用药
• 选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代
谢、排泄的药物，如：福辛普利、美托洛尔等。
• 如无某种药物的强制性适应证，则首选ACEI或ARB类
• ACEI受肾功能和血钾的影响有很大限制，但透析后则限制甚小。ACEI的强制适应 证为高血压合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一个优势析是可以延 缓腹膜透析患者残余肾功能的丧失速度
静止期杀菌剂
配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与β-内酰胺环可交联断裂生
成氨基酰胺化合物，进入体内的β-内酰胺类抗菌药物在血浆
中仍可与氨基糖苷类药物相互灭活，导致有效浓度降低。
庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？
头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应顺序 给药，给药间隔至少1小时； 广谱抗生素使用后，易发生假膜性肠炎，注意观察是否有腹泻、腹痛出现；
腹膜透析患者用药安全
目录
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PD2 与 PD4区别
标准腹膜透析液/PD2
葡萄糖（g/dl) 钠 (mmol/L) 氯化物 (mmol/L) 钙 (mmol/L) 1.5, 2.5, 4.25 132.0 96.0 1.77(3.5mEq/L)
2009年KDIGO CKD-MBD临床实践指南
在慢性肾脏病5D期患者中，我们建议透析液钙离子浓度在 1.25到1.50mmol/l 之间 (2.5 和3.0 mEq/l之间)
2013年中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD诊治指导
对于CKD 5D期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离 子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。
陈崴,蒋宗培,郑勋华,等.腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究[J]. 中国肾脏病杂志,2006,(22)10:601-604.
腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用
特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议
诊疗操作名称 腹膜透析管植入术 预防用药建议 建议使用 1 次 推荐药物 一代头孢
——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)
按照 指南？
• 一代头孢菌素、氨 基糖苷类耐药性较 高 • 氨基糖苷类耳肾毒 性
实际 情况？
• 万古霉素作为经验 治疗 • 联合三代头孢/美罗 培南 • 药敏结果，个体化
万古霉素药代动力学特点：其蛋白结合率为10%~50%，肾功能正常者，半衰
期为4~6h；肾功不全时，平均半衰期为7.5天 腹透患者用法用量： 15-30 mg/kg*d，最大剂量是2g。 5-7天1次。 对一个体重50-60kg的患者经典处方是每5天一次，每次1g。重复给药的
使用头孢类药物期间及停药3天内，忌用含酒精的药物、饮料。
配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与β-内酰胺环可交联断裂生成氨
基酰胺化合物，导致有效成分浓度降低。
营养状况的合理用 药
膳食蛋白补充：建议每日膳食蛋白质在1.2 g/kg以上； 充足热量摄入：热量摄入应>35 kcal/(kg· d)； 纠正食欲不振：少食多次进食，口服促胃动力药，控制
肾功能减退患者抗菌药物的使用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)
肾功能减退患者抗菌药物的应用
——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)
腹膜透析相关感染的用药原则
腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用
在新置腹膜透析管患者伤口感染和腹膜炎的发 生率方面，术前一次性给予抗生素的方式与传统的 术后腹腔内给予抗生素方式差异无统计学意义，但 前者在临床使用上更为简便。
如：庆大霉素 8 wu(即80 mg)，3/d
蛋白结合率极低，可被腹膜透析清除
指南推荐入腹透液使用
负荷剂量为8 mg/L，维持剂量为4 mg/L
庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？
庆大霉素 抗菌谱： 革兰阴性菌 头孢哌酮舒巴坦 广谱，对革兰阴性菌作用较强
作用机制：繁殖期杀菌药
程李涛，汪涛.腹膜透析患者高血压的预防与治疗措施[J]. 中国血液净化,2010,(9)2:66-68.
糖尿病腹膜透析患者的用药
• 胰岛素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治 疗药物，50 • ％～60％在肝脏代谢,胰岛素可以部分被腹膜 透析清除。
• 给药方式：腹腔、皮下、腹腔+皮下 • • 以往认为腹腔注射比皮下更好；但越来越 多的学者倾向于皮下应用胰岛素的调整方案。
时间应基于药物的波谷浓度及残肾功能。一旦波谷血药浓度降到l5mg/ml，即
应重复给药。
因为万古霉素分子量较大等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监
测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在10mg/ml-20mg/ml。
氨基糖苷类药物
经肾代谢，在肾脏蓄积损害肾小管上皮细胞
尚无有力的证据表明短程使用会损害残存肾功能 短期使用安全且有较好的抗革兰阴性菌的效果
低钙腹膜透析液/PD4
1.5, 2.5, 4.25 132.0 96.0 1.24(2.5mEq/L)
镁 (mmol/L)
乳酸盐 (mmol/L) 渗透压 (mOsmol/L) pH
0.5
40.0 346-485 5.2
0.5
40.0 346-485 5.2
正常血浆钙浓度为1.10-1.33mmol/L，低钙腹膜透析液/PD4浓度为 1.24mmol/L(2.5mEq/L)，属于生理钙离子浓度的腹透液
血糖 升高
• 正确测血糖 • 加入胰岛素
加热
• 干性加热 • 恒温箱 • 电热毯
影响腹膜透析对药物清除的因素
药物因素
分子量 脂或水溶性 分布容积 蛋白结合 位阻现象 其他途径的排泄
腹膜本身因素
血流量 表面积 形成小腔 硬化 孔径 血管疾病
透析液因素
流量 容量 化学成份 分布 温度
其他因素
超滤 提ห้องสมุดไป่ตู้清除率的物质