胆囊癌的临床进展
2022胆囊癌治疗的进展(全文)
2022胆囊癌治疗的进展（全文）摘要外科手术仍为治愈早期胆囊癌的首选治疗方式，而手术策略则依据原发肿瘤的解剖位置、准确的术前分期、严格把握手术适应证、选择合适手术方式以达到最佳外科疗效。
然而，大多数患者在初次就诊时已处于局部进展期或发生转移，即使接受胆囊癌根治术，其术后复发率和5年总生存率仍不理想，因此，迫切需要更多治疗策略参与胆囊癌患者的全程治疗管理，如新辅助治疗、术后辅助治疗以及局部进展期和转移胆囊癌的一线、二线治疗。
近年来，分子靶向药物和免疫疗法的应用，为胆囊癌治疗带来更大的希望和更广阔的前景，但其对改善患者预后仍缺乏足够的循证医学证据,尚需进一步研究结果解决诸多问题。
笔者结合国内外胆囊癌研究最新进展,系统梳理胆囊癌治疗动态，期望能为广大读者提供一幅宏观系统但又不失必要细节的治疗简图，怀抛砖引玉之心，求按图索骥之功。
胆囊癌是最常见的胆道恶性S中瘤，约占全部胆道恶性肿瘤的2∕3o我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,且发病率和院年均收治量呈逐年升高趋势[1-3]0由于胆囊癌的特殊解剖位置和胆囊癌症状的隐匿性及非特异性，多数患者通常在初次就诊时已处于进展期，导致胆囊癌预后不良，5年总生存率仅约为5%β目前，胆囊癌仍采取以外科根治性切除手术为主的综合性治疗模式[4]0笔者在胆囊癌治疗领域开展大量工作并积累丰富经验，以胆囊癌病情分期为导向，结合国内外胆囊癌研究的最新进展，从胆囊癌外科治疗、新辅助治疗、术后辅助治疗、不可切除晚期胆囊癌治疗、靶向及免疫治疗5个方面进行系统性梳理。
一、胆囊癌的外科治疗手术治疗是早期胆囊癌的首选治疗方式，根治性切除术是胆囊癌患者获得长期生存的唯一治疗手段，而术前明确胆囊癌临床分期是施行规范性胆囊癌根治术的重要前提。
目前胆囊癌临床分期主要使用美国癌症联合委员会（AJCC）癌症TNM分期系统[5]o AJCC第8版TNM分期系统根据原发肿瘤浸润胆囊壁和肝组织的深度、区域淋巴结转移数目以及是否存在远处转移进行评估，其中T分期决定胆囊癌的肝切除范围，即采取标准根治术或扩大根治术[6]oTis和Tla期胆囊癌仅侵及胆囊黏膜固有肌层，行单纯胆囊切除术即可，其5年总生存率达100%[7]0而Tlb期胆囊癌治疗方式一直存在争议,有研究结果显示：15%~20%的Tlb期胆囊癌患者存在淋巴结转移,淋巴结转移率明显高于Tla期[8-9]o此外，Tlb期胆囊癌术后复发率显著高于Tla期（9%比1%,P<0.01）,其中Tlb期胆囊癌患者仅行单纯胆囊切除术后复发率为12.5%,而行扩大胆囊切除术后复发率为2.7%,且Tlb期胆囊癌患者行根治术后中位生存时间比仅行单纯胆囊切除术患者延长约3年5个月（分别为9.85年和6.42年）[10-11]o因此，对于Tlb期胆囊癌患者，笔者更推荐行与T2期相同的根治术。
上海市胆囊癌流行病学分析及诊治新进展
上海市胆囊癌流行病学分析及诊治新进展摘要目前上海市胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升的趋势，胆囊癌居上海恶性肿瘤发病率的第12位，65岁以上的患者占75.0%，女性发病率明显高于男性。
具有发展迅速、早期转移、预后差的特点。
肥胖和胆囊结石的发生密切相关，胆囊慢性炎症、胆胰管汇合异常等也与胆囊癌的发生有着密切关系。
胆囊癌有效的治疗方法是根治性手术切除，胆囊癌靶向治疗是治疗的方向。
饮食习惯的改变，控制体重和控制烟酒的摄入量、定期体检对胆囊癌的控制也有着长远的意义。
关键词胆囊癌流行病学治疗进展胆囊癌在肿瘤的发病率中占0.6%～3.0%，是一种女性高发、预后极差的恶性肿瘤，由于发病症状无特异性，早期诊断困难，一经发现，一般已处于疾病的晚期，中位生存时间为6个月左右，5年生存率仅为1.0%～5.0%[1-2]。
虽然医学研究和检查手段以及治疗技术在不断发展，但胆囊癌的总体生存率仍无显著提高。
目前胆囊癌发病率居上海恶性肿瘤发病率的第12位，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位；在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位。
男女发病比率为1：1.77。
上海市2008年胆囊癌总体发病例数为2001年的2.33倍；2008年胆囊癌总体发病率较2001年增长了5.5%，75.0%的病例为65岁以上的患者。
胆囊癌发病率在65岁后明显上升；80～84岁发病率最高，女性发病率随年龄增长的趋势比男性明显。
目前上海市胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升的趋势，老年人的发病率高于世界平均水平。
具有女性发病率明显高于男性、发展迅速、早期转移、预后差的特点。
1 临床表现早期的胆囊癌是无任何临床症状及体征的，除非通过B超发现胆囊较大息肉或者胆囊壁不规则增厚等其他异常，胆囊癌也很难在术前进行确诊。
此外，胆囊癌的临床症状与胆绞痛及慢性胆囊炎症状极为相似，导致早期诊断困难。
绝大多数首发症状为消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少。
病程晚期由于癌组织侵犯肝外胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道，进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重。
胆囊癌治疗理念的更新与进展
胆囊癌治疗理念的更新与进展摘要胆囊是胆道系统恶性肿瘤中较常见的肿瘤发生部位。
胆囊癌约占新发恶性肿瘤的0.6%，占恶性肿瘤相关致死疾病的0.9%。
目前已确定的胆囊癌发生危险因素包括女性、年龄>65岁、无症状胆石症及肥胖等。
手术切除是早期胆囊癌的唯一治愈手段，部分中晚期胆囊癌可通过扩大性切除达到根治目的。
但肝切除范围、淋巴结清扫范围及是否联合胆管切除、血管重建和多器官切除仍存在一定争议。
在新辅助治疗后，高达1/3的局部晚期胆囊癌患者可从二次手术治疗中获益。
仅有少部分高复发风险的胆囊癌患者可从术后辅助治疗中获益。
随着针对不同靶点的靶向药物的出现及基因检测在胆道系统恶性肿瘤中的应用，靶向治疗及PD-1/PD-L1抑制剂可能成为胆囊癌新的标准治疗方案。
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤。
我国的胆囊癌患者具有确诊晚、分型差等特点。
早期胆囊癌通常没有症状，可通过手术切除达到根治效果。
晚期胆囊癌可表现为黄疸、体重减轻及腹痛等症状，并多伴有远处转移，预后不佳。
明确胆囊癌发生的危险因素，筛选需接受预防性胆囊切除的患者，可一定程度地提高胆囊癌的早期诊断率。
对于晚期胆囊癌患者，应采用全身化疗，如新辅助治疗及辅助治疗。
随着对胆囊癌发病机制认识的不断深入，靶向及免疫治疗展现出一定的应用前景。
本文就胆囊癌研究的热点及难点进行综述，并对胆囊癌治疗的未来发展方向进行展望。
一、胆囊癌发生的危险因素女性、年龄>65岁、无症状胆石症和肥胖是胆囊癌发生的危险因素［1, 2］。
虽然70%~90%的胆囊癌患者伴有胆结石，但仅约1%的胆结石患者会发展为胆囊癌［3］。
此外，胆道疾病如原发性硬化性胆管炎、慢性胆道感染亦为胆囊癌的危险因素［4］。
解剖变异如胆胰汇合部异常，其特征是胰胆汇合部位于十二指肠壁外，通过蛋白水解酶产生的胰液回流损伤黏膜，进一步促进胆囊癌的发生［5］。
基因突变同样是胆囊癌发生的危险因素，特定基因的突变频率在特定的胆囊癌患者亚群间有所不同，TP53、SMAD4、SHH、ARID1A、EGFR、ERBB2、KRAS等基因突变在胆囊癌患者中较为常见［6］。
胆囊癌诊治进展PPT课件
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手术治疗
– T3期：1、肝脏切除范围：对于T3N0期肝床受 累<2cm，行S4b+S5切除。>2cm或T3N1期， 行扩大右半肝或右三肝切除。
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胆囊管癌的处理
胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大范围。 1、T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外
胆管切除+淋巴结清扫术。 2、 ≥T2期胆囊癌需行右半肝或右三叶切除+
肝外胆管切除+淋巴结清扫术。（A级推荐， Ⅰ 级推荐）。
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隐匿性胆囊癌的处理
隐匿性胆囊癌：术前诊断良性，术中或术后病理 诊断为胆囊癌。 ≥T1b期，应根据T分期行二次根治性手术。 （A级推荐， Ⅰ 级推荐）。 如术中发生破溃或胆汁溢出者，二次手术时需 处理可能形成的转移灶（A级推荐， Ⅰ 级推 荐）。
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手术治疗
– T1b期胆囊癌：胆囊连同肝楔形（距胆囊床 2cm以上）切除和淋巴结清扫。术中常规行 13a淋巴结活检，阴性则行肝十二指肠韧带 （12组）和肝动脉（8组）清扫。阳性则行扩 大淋巴结清扫，包括12组、8组、胰头周围 （13组）和腹腔干周围（9组）（B级推荐，Ⅲ 级证据）。
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手术治疗
– 直径>3cm的胆囊结石。 – 合并胆囊壁不均质钙化、点状钙化或多个细小
钙化的胆囊炎及瓷性胆囊。 – 胆囊息肉直径>10mm或直径<10mm合并胆囊
结石或息肉迅速增大者。 – 合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症。 – 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变。 – 胆囊结石合并糖尿病。
胆囊癌的诊断与治疗进展
临床肝胆病杂志第39卷第11期2023年11月J Clin Hepatol， Vol.39 No.11， Nov.2023胆囊癌的诊断与治疗进展乐羿，杨豪，刘虎，崔昭扬，赵向宁，安亮，李海珠，张绍庚上海孟超肿瘤医院肿瘤外科，上海 201805通信作者：张绍庚，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）摘要：胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，早期症状特异性差，恶性程度极高，进展迅速，难以早期诊断。
胆囊结石、胆囊息肉等被认为是最常见的危险因素。
超声检查是其首选检查，CT、MRI、PET等也各具优势。
胆囊癌缺乏根治性治疗手段，外科手术仍是胆囊癌首选的治疗方式，但其进展迅速，很多患者确诊时已难以行手术治疗，放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式联合，在一定程度上改善了患者预后，但其远期治疗效果仍不理想，因此，预防为主、治疗为辅，早发现、早治疗显得尤为重要。
关键词：胆囊肿瘤；危险因素；诊断；治疗学基金项目：上海市嘉定区卫生健康委科研立项项目（2022-KY-19）Advances in the diagnosis and treatment of gallbladder carcinomaLE Yi， YANG Hao， LIU Hu， CUI Zhaoyang， ZHAO Xiangning， AN Liang， LI Haizhu， ZHANG Shaogeng.（Department of Tumor Surgery， Shanghai Mengchao Cancer Hospital， Shanghai 201805， China）Corresponding author： ZHANG Shaogeng，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）Abstract：Gallbladder carcinoma is a common malignant tumor of the biliary system characterized by poor specificity of early symptoms，a high degree of malignancy，and rapid progression，and it is difficult to make an early diagnosis. Gallstones and gallbladder polyps are considered the most common risk factors for gallbladder carcinoma. Ultrasound is the preferred examination，while CT，MRI，and PET also have their own advantages. There is a lack of radical treatment methods for gallbladder carcinoma，and surgical operation remains the preferred treatment method for gallbladder carcinoma； however， due to the rapid progression of this disease， most patients have lost the opportunity for surgery at the time of diagnosis. A combination of various treatment modalities，such as radiochemotherapy，targeted therapy，and immunotherapy， has improved the prognosis of patients to a certain extent， but with an unsatisfactory long-term therapeutic effect. Therefore，it is of particular importance to give priority to prevention rather than treatment and emphasize early identification and treatment.Key words：Gallbladder Neoplasms； Risk Factors； Diagnosis； TherapeuticsResearch funding：Scientific Research Project approved by Health Commission of Jiading District， Shanghai （2022-KY-19）胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的80%～95%，在消化道肿瘤中死亡率排名第6位［1］。
胆囊癌的治疗进展
胆囊癌的治疗进展摘要】原发性胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，其发病率在我国逐年增高。
由于原发性胆囊癌无特异性的临床表现，临床发现的胆囊癌多属中晚期，根治率低，预后差。
本文综合近期国内外原发性胆囊癌诊治相关文献，就胆囊癌手术、放化疗、基因治疗、生物治疗、靶向治疗进展进行了分析。
以手术为主的综合治疗仍然是原发性胆囊癌治疗的主要手段，分子生物学及基因治疗正逐渐发展成为治疗原发性胆囊癌的新方法，已显示出良好的应用前景。
【关键词】胆囊癌；治疗；综述原发性胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤，我国胆囊癌在消化道肿瘤中居第五位，居胆道肿瘤首位。
且其发病率逐年呈上升趋势［１］。
近年来，在国内外众多专家的不懈努力下，胆囊癌的治疗取得了很大的进步，对胆囊癌的治疗在以手术为主的基础上。
生物免疫和基因治疗等方法发展迅速。
本文就国内外胆囊癌的治疗进展进行简要综述。
１胆囊癌的手术治疗目前手术治疗仍然是原发性胆囊癌的最有效治疗方法，但仅２０％－３０％的患者能够得到根治性切除。
手术的疗效主要取决于肿瘤的生物学特性和分期，同时也与手术方式有关。
对于不同手术方式，包括单纯胆囊切除、根治性手术和未手术者，术后５年生存率分别为３１．３％、４０．７％和２．６％［２］，说明手术切除很有必要。
１．１早期胆囊癌：早期胆囊癌是指ＴＮＭ分期０、Ⅰ期，对此类病人以往认为仅行胆囊切除术可达治疗目的。
近年研究表明，由于胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可早期有淋巴转移，且发生肝脏转移也不少见，所以早期病例亦有根治性切除的必要。
许多学者的实践证明，对ＴＮＭ分期０、Ⅰ期病例行根治性胆囊切除术的长期生存率显著优于单纯胆囊切除术，故强调包括肝楔形切除在内的胆囊癌根治手术的重要性。
目前认可的看法是术前确诊为胆囊癌者应行根治性手术，因良性病变行胆囊切除术后病理意外发现胆囊癌者，如为ＴＮＭ分期０、Ⅰ期不必再次手术，如为ＴＮＭ分期Ⅱ期应再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。
临床上早期胆囊癌很难在术前诊断，绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊，所以对术后发现的早期胆囊癌亦应持积极治疗态度。
胆囊癌发病机制及外科治疗的研究进展
性疾病关系密切，如胆囊结石、胆囊腺瘤等，其发病的分子学机 相关文献［４］报道，大约４％ 的成年人有胆囊息肉，其中大
制正被逐渐揭示。通过临床和分子生物学等相关检查在术易被发现的ＧＢＣ，将具有重要的临床意义。
肉发生恶变有５ 个高危因素：（１）年龄＞ ５０ 岁；（２）女性；（３）
： （ ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ＧＢＣ ｉｓ ｏｆｔｅｎ ｏｂｓｃｕｒｅｄ ｂｙ ｓｏｍｅ ｂｅｎｉｇｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｔｈｕｓ ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ＧＢＣ ｔｅｎｄｓ ｔｏ
， ， ， ， ｏｃｃｕｒ． Ａｓ ｆｏｒ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｂｙ ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｐｏｌｙｐｓ ｌａｒｇｅｒ ｔｈａｎ １ ｃｍ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ａｄｅｎｏｍａ ａｎｄ ａｄｅｎｏｍｙｏｍａｔｏ ， ， ， ｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ａｒｅ ｃｌｏｓｅｌｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＧＢＣ． Ｉｎ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔ ｏｆ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｂｉｏｌｏｇｙ ｌｏｎｇ ｎｏｎ － ｃｏｄｉｎｇ ＲＮＡ ｍｉｃｒｏＲＮＡ ｓｕｒｆａｃｅ ， ， ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｄ ｓｏｍｅ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｐｒｏｔｅｉｎｓ ａｒｅ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ＧＢＣ ｗｈｉｃｈ ｍａｙ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ， ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． Ｉｔ ｉｓ ｏｆ ｇｒｅａｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｏ ｐｅｒｆｏｒｍ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ＧＢＣ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｐａ ， ｔｉｅｎｔｓ＇ ｓｕｒｖｉｖａｌ． Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈｌｙ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｏｒ ｐｒｏｖｅｎ ＧＢＣ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｖｅｒｔｅｄ ｔｏ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｖｏｉｄ ， ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ． Ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ＧＢＣ ｆｏｕｎｄ ｂｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ
胆囊癌临床研究进展
� 3. 3 � � � 关于淋巴结清扫 � � � � � � 胆囊癌非常容易发生淋巴结转移 � 众 Ca c J C 200 1 5 1(6 349 -3 6 4. � � � � 多 � 学者研究 � � � � � 后发现 � � 胆囊癌 � � � � 一旦侵犯到 � � � � � � � 肌层 � � � � 即有 � � 25 � � � %� � 6 2% 3 A aba aX R aL a. Ga ba ca c a a a
� � 7
� 囊腺瘤引发的胆囊癌已经引起了众多临床工作者的关注 � 有 断敏感度分别提高到100 % 和 92%
� � 研究发现 ,直径 > 1 的腺瘤恶变几率明显增大 3
一般认为 ,
2.4
肿瘤标记物和基因 检查
C E A 和C A 19 -9 对 诊断胆囊 癌
单 发 ,无 蒂 , 直径 > 1 有明显的癌变趋向
� 的有无来鉴别胆囊癌与胆囊内淤积团 , 在对息肉样肿块的鉴 孔 别和病变的临床分期上显示出较高的价值 内镜超声对胆囊 3 .2 关于肝 段切除 对于 T 2期 以上的患者 , 许多研究认为 应
壁增厚的胆囊癌诊断和对胆囊癌浸润深度的判断方面更有优 该持积极的态度 , 进行 肝脏Ⅳ 和V 段切除以及淋巴 结清扫 , �
胆囊癌的诊断方法� 本 , 对疑似组织行冰冻检查 ( 3 ) 操作要轻柔 ,避免胆囊穿孔或
� 胆 2.1 超声检查 腹部超声是胆囊癌的主要诊断方法之一 � � � 胆汁外漏导致肿瘤细胞 污染 (4 )LC术中 , 术后发现的 T ,T 1 囊癌在超声上的典型表现为息肉样肿块 , 突入胆囊腔的实性 肿块和弥漫性胆囊壁增厚 彩色 D 超声可根据血流信号 期胆囊癌无需再次手术 , 其余分期的胆囊癌病人必须转为 开 腹手术或再次行根治性切除术 , 并切除腹壁上的腹腔镜操 作
胆囊癌外科治疗的现状与展望.
・大视野・胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表 1欧洲 73个单位 724例胆囊癌调查结果分期例数 %平均生存期 (月中位生存期 (月Tis233.1860-T 1202.762324T 2588.012624T 323332.1886T 4 39053.8723表 2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin 分期手术方式例数 %生存率1年3年5年Ⅰ、Ⅱ期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0Ⅲ单纯胆囊切除术 2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5Ⅳ、 V 根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除 +肝楔形18911.35.01.3切除 +淋巴结清扫姑息性切除 240000转流术 3681.300 剖腹探查术2250.500作者单位:310009杭州市, 浙江大学医学院附属第二医院 (彭淑牖、曹利平 ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 (牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖, 绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低, 术后生存期短 (表 1和表 2 〔 1, 2〕。
因而, 多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。
如 1968年 Siewert 经调查后得出结论“在过去的 50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变” 。
Silk 等在 1989年更是作出了“自从 100多年前 Stoll 发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步” 的结论。
1994年,法国的 Cubertafond 等〔 1〕调查了欧洲 73个医院后仍然认为“在过去的 10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善” 。
然而, 自 20世纪 90年代以来, 胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善, 美国和法国的文献报道 5年生存率已达 25%和 26%〔 3, 4〕。
在日本和中国, 随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展, 结果更振奋人心〔 5, 6〕。
胆囊癌的治疗进展
肝胆外科2009级王众学号:10660S090335胆囊癌患者的外科治疗进展胆囊癌临床并不罕见,涵盖了胆囊炎胆囊结石合并胆囊癌变、不伴有结石的原发性胆囊癌、胆囊颈(管)残留组织癌变、及近年来单独强调提出的“意外胆囊癌”等多种情况,其检出率和就诊率呈逐渐增高趋势。
胆囊癌起病隐匿、恶性程度较高,但目前尚无敏感、实用的早期诊断方法,获临床诊断者多数均为中晚期,加之缺乏合理有效的综合治疗方案,其实际疗效依然欠佳。
在现今条件下,重视并积极开展对胆囊癌的外科治疗、争取使病灶清除这一中心环节更趋合理、安全、和规范,可能仍然是提高胆囊癌总体治疗水平最重要的内容。
目前为止,手术治疗仍然是可能治愈胆囊癌的唯一有效手段,国内外很多学者的研究表明,胆囊癌根治术及扩大根治术能够有效的提升患者的术后生存率。
近些年来,在国内外众多专家学者的不懈努力下,胆囊癌的外科治疗取得了很大的进步,对胆囊癌的外科治疗方法也产生了很多新的更深刻的认识,其中一些观点已经在国内外得到大部分学者的认同。
现就近年来对于胆囊癌的外科治疗现状做一简单总结。
一、努力实现根治性切除胆囊癌除累及胆囊本身结构之外,底体部肿瘤常侵及肝脏、结肠,颈部肿瘤可侵犯肝床、肝门胆管、胃窦十二指肠、甚至胰头区域,甚至存在胆囊癌浸润门脉分叉及肝下下腔静脉的病例,而肝门、胰周、甚至后腹膜区域(16组)淋巴结转移在NevinⅢ期以上胆囊癌属常见现象;至于肝内播散、腹腔广泛种植转移等情况已超出外科治疗应该讨论的范畴。
由于胆囊癌临床状态多样,实际上不存在以单一术式处理所有问题的可能性,但在病情和技术条件许可的前提下,努力实现病灶及受累结构的整块切除、完成肝门胰周区域彻底的骨骼化淋巴清扫、尽量保证各切缘及切面病理结果阴性,是外科治疗不变的原则和目标。
在当前的医疗条件下,对胆囊癌施行联合肝段、半肝、肝外胆管切除,附加结肠肝曲或右半结肠切除,或联合胃窦十二指肠球部切除、甚至行肝胰十二指肠切除(Hepato—pancreatoduodenectomy,HPD)及联合受累血管切除重建等均不存在技术上的障碍,而这一切均可以通过认真学习、不断积累、积极探索逐步顺利实现。
胆囊癌综合治疗进展
胆囊癌综合治疗进展刘颖斌;吴文广【摘要】胆囊癌的发病率在胆道系统的恶性肿瘤中居首位，因其早期无特异性症状，大部分患者就诊时已属晚期，丧失手术机会，预后极差。
包括手术在内的综合治疗模式得到了临床上广泛的重视，本文就胆囊癌综合治疗的进展进行简要综述，以提高对胆囊癌综合治疗手段的认识。
%Primary carcinoma of the gallbladder (PCG) is the most malignancy in biliary system. Because of no speciifc clinical manifestation, most of the patients are undiagnosed untill intermediate or advanced stage of the PCG. These patients lose the chance of radical resection of gallbladder cancer and have a poor prognosis. The model of comprehensive treatment including surgery has been widely accepted in clinical practise. This article brielfy reviews the progress of the comprehensive treatment in order to improve the understanding in treatment of gallbladder cancer.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2014(000)014【总页数】3页(P6-8)【关键词】胆囊癌;综合治疗;R0切除;化疗;放疗【作者】刘颖斌;吴文广【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海交通大学医学院胆道疾病研究所上海 200092;上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海交通大学医学院胆道疾病研究所上海 200092【正文语种】中文【中图分类】R735.8原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道肿瘤的2/3左右，而且胆囊癌的发病率在逐年升高。
黎东明—胆囊癌外科诊治进展
病理学
组织学分型：
▲腺癌 85%（我院82.5%) （硬化型 乳头状 管状 粘液性）
▲未分化癌 ▲鳞癌、腺鳞癌
胆囊癌分化程度分级
国际抗癌协会（UICC)分级标准： * G1：高度分化 * G2：中度分化 * G3：低分化 * G4：未分化
胆囊癌转移途径
* 直接转移： 肝脏 胆总管 门脉 结肠 胃十二指肠
PTC图像
MRCP图像
MRCP图像
胆囊癌诊断
正电子发射体层扫描（PET） 18F标记去氧葡萄糖（FDG） 胆囊癌局灶摄取FDG 鉴别胆囊癌与良性息肉
Koh T, et al. Clin Positron Imaging 2000 ;3:213
胆囊癌治疗
手术治疗 姑息引流 放射治疗 化疗
胆囊床浸润<2cm， 65% >2cm, 100%
淋巴结转移: 36%~47%
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌诊断
术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：
• ERCP、PTC：有并发症 • MRCP：无创伤性、不用造影剂
胆囊癌诊断
协诊检查： • 细胞学检查：胆汁细胞学检查 • 肿瘤标记物：尚无特异性的标志物 CEA：54% CA19-9：81% 特异性不高 术后随访指标
胆囊癌治疗
手术切除的总体变化
国内：
1955~1979
治愈性切除率 29%
1980~1994 62%
王秋生. 中国实用外科杂志 1995；15：24
胆囊癌治疗
根据肿瘤分期（Nevin)决定：
Ⅰ期：胆囊切除或加胆囊床组织切除 Ⅱ、Ⅲ期：标准根治切除 Ro、 “脉络化” Ⅳ、Ⅴ期：扩大根治切除
PD、半肝或中肝、右三叶切除
【疾病名】胆囊癌【英文名】carcinomaofgallbladder【别名】胆囊细胞癌...
【疾病名】胆囊癌【英文名】carcinoma of gallbladder【别名】胆囊细胞癌【ICD号】C23【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 20世纪80年代后期以来，癌基因和抑癌基因的研究成为肿瘤研究的热门课题，有关胆道肿瘤的基因研究也逐渐得到人们的关注。
迄今为止已发现和胆道肿瘤有关的癌基因有Ras(K-ras，N-ras)、c-myc、c-erbB-2，某些细胞因子及其受体，抗癌基因有p53、p16/MTS1、APP、DCC等。
(1)癌基因：Ras基因是一个常见的癌基因家族，由K-ras、N-ras和H-ras 三个成员构成。
细胞中正常Ras基因编码高度相关的分子量为21000的蛋白(p21)，正常p21与鸟嘌呤核苷酸(GTP)结合后激活磷脂酶C，产生第二信使三磷酸肌醇(IP3)和二脂酰甘油(DG)，之后GTP被p21降解，第二信使便执行使细胞分化和生长的功能。
若正常的Ras基因突变成癌基因，其所编码的变异p21蛋白仍能与GTP结合，但是失去了降解GTP的功能，从而使磷酸脂酶C持续活化，产生大量IP3和DG，引起细胞过度增殖，最终发生癌变。
Yukama等应用免疫组织化学方法研究了慢性胆囊炎、早期胆囊癌和进展期胆囊癌中Ras基因和其他癌基因产物的表达，发现早期胆囊癌中Ras基因产物p21阳性表达率高达95%，而胆囊炎为33%。
Watanabe等应用了更为简便的方法检测了20例胆道肿瘤的标本，结果发现55%的胆囊癌，100%的肝外胆管癌均存在K-ras基因改变，总的突变率为95%，表明K-ras基因突变是胆道肿瘤中的一种普遍现象。
(2)抑癌基因：关于抑癌基因，目前研究最多的是p53基因。
正常p53基因编码一种分子量为53kD的野生型p53蛋白，其主要功能是：抗细胞增殖，抑制细胞生长分裂，使细胞停止于G1期而不进入S期。
而野生型p53基因失活的细胞经久处于未成熟状态，持续增生，诱使组织癌变。
胆囊癌的最新诊治进展
胆囊癌的最新诊治进展胆囊癌的概述胆囊癌分原发性胆囊癌和继发性胆囊癌，后者只占极少一部分，主要来自于消化系肿瘤的侵犯和转移。
原发性胆囊癌是指原发于胆囊及胆囊颈部的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，发病隐匿，主要表现为上腹部疼痛、消化不良、食欲减退或黄疸。
胆囊癌的发病在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位。
其发病率在我国占全部癌肿的0.76-1.2%。
胆囊癌平均发病年龄为58岁，性别与胆囊癌发病有一定关系，男女发病之比约为1:3－1:4。
一．病因:胆囊癌发生的确切原因尚不清楚，可与下列因素有关：<1>胆石症与慢性胆囊炎在国外有70%-90%的胆囊癌与胆囊结石同时存在，国内近年来报道二者同时存在率为观40%-86%，另外有资料证明在结石手术切除胆囊后，可发现1.5%-6.3%有胆囊癌存在；同时发现结石直径越大，发病率越高，结石直径＜20-22mm和直径＞30mm的发病率分别是直径小于10mm的2.4和10倍。
moos a指出“隐性结石”在5－20年后有33%-50%可发生胆囊癌，还有学者认为50岁以上的胆囊结石患者中约6%-10%最终可发生胆囊癌，有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6-15倍。
在胆石症及慢性胆囊炎中存在着各种类型粘膜上皮增生，而不典型增生是由单纯上皮增生演变而来。
原位癌伴有不典型增生，从而推测胆囊癌的发展过程是：胆石症／胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻者引起原位癌，重度不典型增生则引发浸润癌。
此外研究证明在胆汁代谢过程中，鹅去氧胆酸的产物胆石酸为一致癌物质，胆囊癌病人的胆石酸增加，同时也有人认为胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在感染等因素的影响（特别是厌氧菌校形芽胞杆菌感染时），可演变成致癌物质如甲基胆直（methy loholanthre ne）等。
可能是刺激胆囊粘膜产生癌症的原因之一。
2>胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症在1977年Leslie就已报道过胆囊腺瘤演变成胆囊原位癌的病例，进一步研究也曾证实所有的胆囊原位癌和19%的浸润癌组织内有腺瘤成分，只提示二者之间的关系；近年来很多资料已公认胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变，约有10%－30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于12mm的腺瘤。
胆囊癌
发病机制
胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方 式和特殊的临床表现。最多见为腺癌，约占80%，其余为未分 化癌占6%、鳞癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕见 的肿瘤包括类癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。肉眼观察多表 现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向 胆囊腔内生长者。胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周 围器官如十二指肠、结肠以及前腹壁为多见。如胆囊颈或 Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像 学检查上很难与胆管癌相鉴别。
临床表现
(6)腹部肿物： 近半数病例于初诊时右上腹胆囊区可扪到肿块物，有的部分 质地坚硬，并可有结节样感，这种块物即为胆囊。偶然由于胆 囊管梗阻，胆囊可有积水或形成脓肿，出现胆囊区压痛，并有 反跳痛，其体征与急性胆囊炎或梗阻性胆管炎极为相似。 (7)转移引起的体征： 部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转 移性肿块出现。晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹 水以及肝功能衰竭表现。 2.五大类疾病的综合表现 胆囊癌起病隐匿，无特异性表现， 但并非无规律可循。
病因
2.胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系 Sawyer报告29例胆囊 良性肿瘤，其中4例恶变。他复习了近20年文献资料，认为胆 囊腺瘤是癌前病变。Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组 织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有胆石病例，肠化 生者占30.6%，发育异常者69.8%，胆囊癌占61.1%。36例胆囊癌 的组织中，发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%。所以认为肠化 生到发育异常到胆囊癌，可能有发病顺序的意义。
临床表现
原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征，多有慢性胆囊炎和 胆石症的病史，常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是 胃病的临床特点，易被忽视。当癌肿达到晚期时，则其症状显 著，并逐渐增剧。
胆囊癌的影像学检查表现及其鉴别
胆囊癌的影像学检查表现及其鉴别临床与病理胆囊癌（carcinomaofthegallbladder）70％～90％为腺癌，少数为鳞癌[1-2]。
胆囊癌的发病率，女性明显大于男性，肿瘤好发于在胆囊底部或颈部，常有胆囊炎和胆结石[3，5]。
80％呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚；20％呈乳头状生长突人胆囊腔[4，6]。
肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。
临床上主要表现为：右上腹持续性疼痛、黄疽、消瘦、肝大和上腹部包块[5，7-8]。
胆囊癌的诊断困难，易出现误诊的情况，其诊断很大程度上依赖于影像学检查、，临床上常用的影像学诊断有X线、超声、CT、MRI、检查。
影像学表现X线检查：胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻。
动脉造影，进展期胆囊癌，可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至闭塞。
肿瘤内可见肿瘤血管和肿瘤染色。
胆囊造影或逆行胰胆管造影可显示胆囊外形不规则或胆囊内充盈缺损。
超声表现：B超显示厚壁型胆囊癌囊壁常呈局限性增厚，呈结节状向腔内突起，形态不规则，囊腔透声区缩小。
晚期囊壁普遍增厚，囊腔缩小呈实性化、团块状回声，内壁粗糙不规则，囊壁外壁不光整，可向周围组织浸润。
慢性胆囊炎囊壁常普遍增厚，急性发作时呈“双层征”，囊内可有散在点状回声，且常伴发结石，透声差；囊壁内膜比较连续、光整，无向周围浸润的征象。
近期随访无明显改变。
CT检查：胆囊大多扩张不良或缩小，也可扩大。
肿瘤表现为三种类型：胆囊壁增厚型，胆囊壁呈广泛性或局限性不规则增厚，若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。
增强扫描显示为增厚的壁强化；结节型：胆囊腔单发或多发胆囊内壁结节状或乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚，增强扫描病变明显强化；肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，囊腔消失，形成软组织肿块，与周围肝组织呈低密度或不规则密度，少数呈等密度，同时可见胆管受压、不规则狭窄和上部扩张，增强扫描肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。
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北京大学第三医院普外科侯纯升写在课前的话胆囊癌是胆道系统中常见的恶性病变，由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。
经过几十年的努力，胆囊癌的手术切除率有所提高，手术死亡率明显下降，但胆囊癌恶性程度高，其预后仍不乐观。
因此早期识别、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。
一、胆囊癌概述胆囊癌的发病率在消化道恶性肿瘤的第6位，首次切除率低，生存期短，预后恶劣，在1994年有一篇代表性的文章，认为胆囊癌的中位生存期在6个月以内，一年生存率14%，5年生存率5%。
大多数外科大夫对胆囊癌态度非常悲观。
但这种情况在20世纪90年代以后，有了一定的改观，尽管结果还不是非常满意，但是已经有所改善。
二、胆囊癌的高危因素1. 胆囊结石 >3cm有研究表明胆囊癌的患者大概有70%～90%合并胆囊结石；有的研究表明在没有进行治疗的胆囊结石患者中，在20年之内，发生胆囊癌的发生率大概是0.2-0.4%；还有一个比较重要的研究结果，2.0-2.9cm结石相对危险度是2.4，>3.0cm结石相对危险度是10.1。
因此在国际上有一个统一的胆囊结石的手术指标，就是胆囊结石大于3cm，即使没有症状，也建议做手术。
2.胆囊腺瘤样息肉 >1cm3.合并结石的胆囊息肉4.胆囊壁局限不规则增厚5.胆囊腺肌症6.胰胆管汇合异常（APBDJ） --- 胆胰共同通道过长（>15mm)胰胆管汇合异常，由于原癌基因的突变增加，因而它是导致癌变的一个很大因素。
对于胆胰管汇合共同通道大于15 mm的患者，即使胆囊没有结石，没原则上我们也要建议做胆囊切除。
三、胆囊癌的Nevin分期Ⅰ期：胆囊癌只侵犯到黏膜层Ⅱ期：侵犯到肌层Ⅲ期：侵犯到全层Ⅳ期：淋巴结转移Ⅴ期：侵及临近器官或有远处转移分级：Ⅰ级：高分化；Ⅱ级：中分化；Ⅲ级：低分化。
胆囊癌的Nevin分期中Ⅳ期是指（）？A侵及临近器官或有远处转移13%B侵犯到肌层 3.5%C侵犯到全层 4.6%D淋巴结转移78.9%T3：侵透浆膜，和/或侵及肝,和/或一个临近肝外器官或组织T4：浸润门静脉主干，和/或侵及肝动脉，和/或两个以上肝外器官或组织T3:T4:累及到门静脉的主干，或肝动脉的主干以及两个或两个以上的肝外血管N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移：胆囊管周围（12c）；胆总管周围（12b）；肝固有动脉周围（12a）；肝门部（12h）N2：门静脉周围（12p）；胰十二指肠后上（13a）；肝总动脉周围（8）；腹腔干周围（9）；肠系膜上动脉周围（14）M0：无远处转移M1：有远处转移从上表可以看出，肿瘤的浸润深度T跟分期有非常重要的关系，在比较早期的0、ⅠA、ⅠB、ⅡA没有淋巴结转移，然后随着浸润深度的增加，分期在增加。
只要出现淋巴结转移，那么患者已经分到ⅡB里面；一旦出现T4，它的整个分期就直接跳成Ⅲ期。
从上表可以看到，肿瘤的浸润深度T与淋巴结转移有非常重要的关系。
T1a期几乎不发生淋巴结转移；T1b期大概有15%左右的淋巴结转移发生率；T2期淋巴结转移发生率大概在50%左右；T3和T4期转移发生率可以到70%。
这就提示随着深度的增加，淋巴转移的发生率增加，那么根治手术的范围应该有所调整。
五、胆囊癌的血行转移途径比较多见的是通过胆囊小静脉，经胆囊床汇入到肝4b、5段的门静脉分支。
如果肿瘤累及到胆囊比较大的静脉，可以直接回流到肝5、8段的门静脉分支。
如何处理相对早期的胆囊癌是改善胆囊癌预后的一个重要课题。
T1a期、T1b期、T2期根治性切除的手术范围是一致的吗？六、北医三院胆囊癌的临床研究（一）一般资料及结果从1990年到2005年，收集126例患者，T1期和T2期的患者45例；随访率为91%，中位随访时间为39个月；合并胆囊结石为51%（23/45）。
我们探讨肿瘤的浸润的深度、手术方式、肿瘤的分化程度、术后的化疗、年龄以及患者是否合并结石、是否做腹腔镜胆囊切除等等这些因素，做了一个多因素的分析。
结果发现影响预后的独立性因素主要有三点，一个是肿瘤的浸润深度，这是一个危险性的因素；另外两个是手术方式及术后化疗，这是保护性因素。
同时我们把相关的病例做了一个分层及复发和转移情况的分析，结果显示5年生存率，T1期是90%，T2期是44%；T2期胆囊癌根治组5年生存率可以达到58%，而单纯胆囊切除组只有22%。
T2期胆囊癌使用化疗的生存率有改善，由此可见，化疗对于治疗T2期胆囊癌患者，预后是有所改善。
（二）讨论1. 讨论1 ：T1期胆囊癌的术式选择T1a期患者做了单纯胆囊癌切除，7年生存率100%，此类患者极少出现胆囊以外的转移，不需要做淋巴结清扫或胆囊床周围的部分肝切除。
单纯胆囊癌、胆囊的切除，就可以达到根治性要求，此观点国际上已经形成共识。
T1b期患者单纯胆囊切除3、5、7年生存率分别为100%、67%、67%，是否需要行胆囊癌根治术国际上还存在争议，这也是目前胆囊癌的研究热点之一。
2. 讨论2：T2期胆囊癌需要淋巴结清扫吗？（1）是否需要清扫文献报道T2期淋巴结转移发生率为50%左右，我们的结果也是相似的。
而从我们的结果来看单纯胆囊切除组的中位无瘤生存时间只有12个月，9例术后复发。
肝十二指肠韧带淋巴结以及腹腔大血管淋巴结是最常见的复发部位，由此我们提出应该做淋巴结清扫。
（2）清扫范围主要是肝十二指肠韧带以及肝十二指肠韧带淋巴结为主，但是我们发现患者出现胰头周围、腹腔动脉周围、腹主动脉周围淋巴结转移复发是主要的一个问题，由此可见清扫胰头周围、肝总动脉周围淋巴结有可能对T2期胆囊癌的预后是有帮助的。
有研究表明转移率发生最高的淋巴结是胆囊管周围、胆总管周围、门静脉周围及胰头后上淋巴结，因此在胆囊癌根治的手术一定要注意胰头后上的淋巴结。
3. 讨论3：T2期胆囊癌的肝切除范围T2期的胆囊癌侵犯胆囊静脉的侵犯率是57%，而90%以上的胆囊静脉与Ⅳb段和Ⅴ段的门静脉之间存在着交通支，以上特点为胆囊癌根治术需要包含胆囊床部位的部分肝切除提供了理论依据。
从文献的报道来讲有人建议做Ⅳb和Ⅴ段的切除，即完全做解剖性的肝切除。
我们认为包含胆囊床的2～3cm范围的肝脏楔形切除基本上可以预防肝脏复发。
（1）胆囊癌根治术（一）（胆囊床周围肝部分切除+肝十二指肠韧带淋巴清扫）这是胆囊癌根治术的一个手术范围，包括胆囊切除、肝十二指肠韧带的淋巴清扫，胰头后上方的淋巴结以及肝总动脉周围的清扫。
这是手术的一个实体照片，标记了一个大概胆囊底部肿瘤的范围，距离它3cm，做周围的楔形切除。
这是切除之后肝脏的断面。
这个患者肝固有动脉内侧，相当于肝固有动脉和腹腔干之间，有一个很大的转移的淋巴结。
切除的两枚淋巴结。
4.讨论4：LC与胆囊癌预后的关系原来在教科书上一直提到，怀疑胆囊癌的患者禁忌做腹腔镜胆囊切除，最主要的顾忌是穿刺孔复发和腹膜复发。
是不是这样呢？一个回顾性的研究发现开腹胆囊切除的患者，发生切口种植转移的发生率6.5%，而LC是15%，但是这个结果统计学上没有达到显著性的差异。
有人做了一个前瞻性的研究，发现腹胆囊切除的患者发生胆囊癌种植转移为5.1%，LC 为7%。
结果上来讲，两者差不多，LC好像稍高一点，但是肿瘤的复发率腹胆囊切除的比LC 的还要高一些。
这个结果就不太支持LC发生种植转移发生率高。
因此我们认为腹壁种植不是LC的专利，过分强调PSR在LC的发生依据并不充分。
目前存在的问题T1和T2期胆囊癌术前诊断率低，临床上碰到意外胆囊癌，应如何处理？根据北医三院我们的研究结果，对T1和T2期胆囊癌，腹腔镜下完成R0切除是有可能完成的；为腹腔镜下完成胆囊癌根治的可行性，提供一点依据；但病例数量有限，作为一种尝试，值得进一步研究、探讨。
究竟腹腔镜下胆囊癌根治术可行吗？09年美国的一个学者，发表了第一篇腹腔镜下的根治性胆囊切除（如下），它是个案报道，还没有长期的生存结果。
我们医院也做了相关的一些探讨。
2008年在中华普通外科杂志上发表了我们的结果。
我们又做了3例腹腔镜下的胆囊癌根治术，患者随访6～12个月，均无瘤生存。
这个结果比国际上报道要早一些，而且我们有一个生存的结果。
但是并不好由此得到一个定论，只是做临床上的一种探索。
到目前为止我们完成了11例腹腔镜下的胆囊癌根治术，总体的出血量不多，手术时间也逐渐可以缩短到大概3个小时左右，平均淋巴结清扫数量是5枚。
这是腹腔镜下胆囊癌根治术操作孔的位置，跟普通胆囊癌切除LC是一样的。
这个病例，箭头所指是局限在胆囊内的一个肿瘤，我们做了腹腔镜下胆囊癌根治。
在根部紧邻着胆总管的位置切断胆囊管，胆囊管断端要送冰冻，证实残端没有问题。
胆囊要完整切除，之后把胆囊装到标本袋里面，避免因为胆囊切下后，造成肿瘤的种植。
接着要完成肝十二指肠韧带淋巴结的清扫。
左上图是清扫胆管周围以及胰十二指肠后上方的淋巴结；右上图是是清扫肝动脉周围的淋巴结；左下图是完成门静脉周围的清扫，裸露的是门静脉。
右下图清扫基本完成，我们可以看到整个肝上韧带得到了一个很好的清扫。
胆囊部分的肝切除，切除2～3cm，完全切掉。
切掉之后所有的标本都要装到口袋、标本袋里面。
这是清扫之后局部的一个解剖结构。
切除后的标本。
上表是完成的11例腹腔镜下胆囊癌根治术的生存情况，目前生存情况还可以，但是因为时间还短，还不好得出结论，只是作为一种临床的探索来研究。
点击观看视频（2）胆囊癌根治术（二）（ 4b+5肝段切除+肝十二指肠韧带淋巴清扫）对于胆囊癌根治术呢，除了这个标准的手术范围外，有人在做4b和5段的切除，淋巴结清扫范围是一致的，而且有很多人在倡议做这样的手术。
（3）胆囊癌根治术（三）（右半肝切除+肝十二指肠韧带淋巴清扫）有人把这个手术做得更大，比如做右半肝切除联合淋巴结清扫，有人甚至做扩大右半肝切除，把这左内叶也切掉。
这样的肝切除手术，对于胆囊癌的预后到底有多大的影响？有没有改善呢？根据日本胆道外科协会的一个多中心的研究结果，对于T2期长在胆囊床侧，4b和5段切除和胆囊床部位的切除，两个生存结果是基本是一致的，没有显著性的差异。
对于肿瘤长在胆囊的游离面，4b和5段的术后复发转移的发生率更少，生存情况4b、5段是86%，胆囊床切除是78%，统计学上没有差异。
对于T3期，做了3种手术。
第一个是右半肝切除，生存率为46%， 4b和5段切除生存率是38%，做胆囊床切除生存率是51%，三者没有显著性的差异，基本是一致的。
T3期对于侵犯到肝脏的患者，同样三种术式的生存时间生存曲线也是基本一致的，没有显著性的差别。
T3期侵犯到肝脏的患者术后肿瘤的复发情况。
胆囊床、单纯胆囊切除的复发率稍高一些，17.8%。
另外两组一个是3%，一个是10%，显得略低一点，但统计学上，差异也并不显著，P值是0.097。