老年患者围术期的液体治疗

老年患者围术期的液体治疗
一、围术期的体液改变
健康的老年患者围术期的液体改变与年轻人相似，主要包括每日正常生理需要量、术前禁食后液体缺少量、麻醉手术前存在的非正常液体丢失量、失血量、呼吸道蒸发以及手术期间液体在体内的再分布与创面蒸发失液。

（一）麻醉前后禁食引起的体液缺少量
以每小时计算，第一个10kg，液体容量为4ml/kg；第二个10kg，液体容量为2ml/kg；以后每个10kg，液体容量为1ml/kg。

70kg患者，禁食8小时，则围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时禁食）=880ml。

围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。

但老年患者由于新陈代谢较慢，实际需要量可能会偏少，一般为500ml左右。

（二）不同手术创伤的液体再分布和创面失液
小手术创伤，额外体液需要量为0～2ml/kg；中手术创伤（如胆囊切除术），额外体液需要量为2～4ml/kg；大手术创伤（如肠道手术），额外体液需要量为4～8ml/kg。

麻醉手术期间体内的液体再分布，如部分体液进入第三间隙、血管内部体液转移可导致血管内容量明显减少。

烧伤、严重创伤患者、手术分离、腹膜炎常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水等）或进入肠腔内。

这种体液的再分
布，使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不在体内起调节作用。

同时要了解手术分离操作的程度，广泛分离会引起淋巴液明显丢失。

一般2小时之内老年患者的腹部手术，如出血不多，从麻醉诱导开始至手术结束输液为1000～2000ml，其中晶体为1000～1500ml，胶体为500ml。

二、围术期的液体治疗
健康老年患者的血容量和血浆容量改变不大，大多能够保持水、电解质和酸碱平衡。

但因肾血浆流量、肾小球滤过率和肾小管的重吸收和分泌功能以及肾素—血管紧张素-醛固酮系统功能减退，应激时保持稳定的机制削弱，在疾病影响下易于出现血浆钠、钾和酸碱平衡失常以及血容量不足。

麻醉前宜常规检查血清电解质，仔细评估血容量情况，如有异常应予纠正。

麻醉手术期间的液体治疗可针对性地分成两部分：围术期的生理需要量和麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。

除估算生理需要量之外，麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物以及麻醉方法（连续硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉和全身麻醉）是引起血管扩张的主要因素，并可导致有效血容量的减少。

对于行择期手术的老年患者，硬膜外复合全麻下保留在血管中的液体多于单纯全麻，因为复合麻醉时中央室靶容量较小，液体能产生较大的稀释效应且在血管内保留时间长。

关于这部分血容量的补充主要是依靠胶体，也有研究表明，在麻醉状态下ASAⅠ～Ⅱ级老年患者实施晶体液30ml/kg的体液治疗是安全的。

若
采用过多的晶体液补充会导致术后组织的水肿引起不良后果。

有学者认为老年胃肠肿瘤患者围术期实施限制性补液方案能保护细胞免疫，继而减少围术期并发症的发生。

对于术中失血导致的血容量不足主要采用胶体，关于对老年患者麻醉期间输血需权衡利弊。

过去多从携氧能力考虑，主张及时用等量全血补足术中失血。

但老年患者对输血可能发生的不良反应耐受力比年轻人差，输血引起的乙型肝炎在老年患者潜伏期长而且病情严重、预后较差。

适当降低血液黏度对脑和肾的氧供还有一定好处。

普通成人血红蛋白小于80g/L时应予输血，老年外科患者可相对放宽为血红蛋白小于90g/L，输注血小板的指征也应适当放宽为血小板小于（20～30）×109/L。

但对心室功能不全的老年患者，在血液稀释时难以增加心率和心肌收缩力来增加心输出量作为代偿，故宜尽可能使其血红蛋白维持在正常范围内。

对老年贫血而心功能不全患者，还可考虑在输血的同时用利尿剂防止容量负荷过度。

总之，麻醉期间输血还需根据具体情况个别化地做出决定。

麻醉期间需反复全面地评估血容量情况，除密切观察心率、血压、尿量、静脉压以及肺毛细血管楔压等指标外，必要时应用特殊监测手段进行评估，由于老年患者对血容量不足和容量过度负荷的耐受都比较差，心肾功能不全者更甚，故补液的速率和容量都要仔细慎重地掌握，既要及时补充液体又不可过量。

有疑虑时采用“滴定法”，即在较短时间内以较快速度输入一定量的液体，同时密切观察血流动力学改变，以决定一段时间内输液的速率和数量。

有时需反复“滴定”。

正确应用“液体负荷试验”非常重要。

应选择人工胶体溶液以300～500ml/h速度或非糖晶体溶液以500～1000ml/h速度快速滴注，同时密切观察患者心率、血压及中心静脉压变化，若心率继续增快大于10%和中心静脉压上升大于3mmHg，应警惕心脏功能不全、液体负荷过大；反之，心率逐渐减慢而中心静脉压无明显上升甚至略有下降，则提示有效循环血容量不足。

对于合并心血管疾病的患者，特别是心功能储备差的患者，“液体负荷试验”的速度宜适当放缓，有时患者虽然体循环灌注仍有不足，但极差的心功能使之不能耐受快速的输液只能恒速逐渐补充并密切观察上述指标的变化趋势。

如估计容量已补足而循环仍不稳定可用静脉滴注小剂量多巴胺或多巴酚丁胺支持。

有研究报道，在老年高危手术患者，使用小剂量多巴酚丁胺较单纯补足液体能更好地维持组织的氧供，但在减少术后并发症和死亡率方面没有显著性差别。

由于老年患者心泵功能和外周血管阻力自我调节能力的减弱，密切监测和目标指导下的液体治疗就成为保证冠状动脉的有效灌注和适宜的心脏前后负荷、维持心脏泵功能和调节外周血管阻力的关键。

随着各种心血管功能监测指标的临床普遍应用，目标导向液体治疗已经取代了既往“宁少勿多”的经验治疗，成为老年重症患者液体治疗的基本原则。

目标导向液体治疗是由多种容量管理方法衍生而来的新策略，是围术期液体管理的一种理念，其采用准确、实时、连续的监测手段，以已定目标指导输液，最大限度地维持有效循环血容量，稳定血流动力学，保证组织器官灌注及机体氧供等，已被证实可减少围术期并发症、缩短住院时间及改善疾病预后。

因此，实施目
标导向液体治疗的安全有效策略及准确可靠的指导参数成为近年来
容量治疗领域探索的热点。

目前有研究证实，围术期应用目标导向液体治疗可以显著降低术后恶心呕吐、肠麻痹等并发症的发生率及缩短ICU和住院时间。

Scheeren等采用多中心研究发现根据最佳每搏量变异指数和每搏量数值行目标导向液体治疗是可行的且能减少术后感染，继而减少器官功能衰竭。

晶体或羟乙基淀粉均可用做实施目标导向液体治疗，后者和前者相比无优势。

在胶体和晶体液的选用方面，老年患者和年轻人并无差异，必要时也可使用高渗液。

推荐选用乳酸钠林格液。

有研究报道，使用生理盐水较乳酸钠林格液更易引起围术期高氯血症性酸中毒，这一现象虽不至于引起严重的不良后果，但在治疗过程中需要更多的碳酸氢盐和血液制品。

而在常规补液中使用高渗生理盐水也易造成代谢性酸中毒，因此老年患者围术期的常规晶体液推荐使用乳酸盐林格液。

此外，也有研究显示单纯使用晶体液的老年手术患者，与配合使用胶体液的相比具有更高的术后C反应蛋白、白介素（IL-6，IL-8）以及血浆和细胞内的黏附分子（ELAM-1，ICAM-1）水平，由此推断使用胶体液可以显著减少老年患者术后炎症和内皮细胞损伤的发生。

在脊麻下行全髋置换术的老年患者分别用8ml/kg 6%羟乙基淀粉和乳酸林格液补充血管内容量前负荷，前者与后者相比能有效维持心输出量，说明胶体更能提高老年患者血流动力学的稳定性。

但有学者则认为对老年手术患者应提高围术期管理以防止急性肾功能损伤，包括血流动力学平稳、避免使用肾毒性的药物。

研究发现急性创伤患者输注1.5L晶体或更
多是产生致死率的独立危险因素，尤其在老年创伤患者高容量复苏会导致高致死率。

麻醉后维持正常的血容量也十分重要。

使用椎管内麻醉的老年患者要注意麻醉消退后交感神经张力恢复使血管容量缩小，术后二、三天体内液体转移也可引起血容量改变。