心脏瓣膜置换术后的护理

人工瓣血 栓形成
• 形成再循环涡流—高速湍流；切力变小，血流淤滞—低速淤滞——凝 血因子变化
血栓脱落，造成各脏器血管栓塞， 导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等， 甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能
开启，导致心衰或猝死
抗凝过量，则导致出血，主 要有鼻出血、牙龈出血、胃 出血、血尿、月经不止，甚
至颅内出血等
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食物的 影响
地域种 族的影
响
① 妥广 明谱 、抗 磺生 胺•素 药增， 、②丙强阿磺司舒药匹等①效林③、液消：安体胆胺②催眠 石 咪蜡 胍④ 、氯 乙霉 醇•素 等降、 ⑤甲苯低硝妥哒英药唑钠药效、、甲甲、：腈苯利福平、灰 、磺丁脲⑥阿司匹林和醋黄氨酚素⑦③雌激素和
药物的 口服避孕药。 水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯 海拉明⑧奎尼丁、甲状腺素、苯 乙双胍
• 次日开始，每日同一时间复查PT（18~26s） INR（2.0~2.5）。
• 根据复查结果，与前日同一时间遵医嘱服用 华法林
• 术后一周内每日监测一次 • 找到适宜量后，隔日监测一次 • 如再经3～4次测定仍稳定，可改为每周一次 • 如3～4次测定很稳定，可延长为半月一次。
依次类推改为1月。 北京阜外团医结院 信心 赖 创造 挑战
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阜外心脏团外结科 信赖 创造 挑战
原因 措施 护理
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术后抗凝治疗的原因
体外循环 的实施
• 心肺转流期间需静脉推注肝素2~3mg/kg抗凝维持ACT延长至480~600s
• 心肺转流结束后，需静脉注射适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用
• 红细胞被破坏、游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板减 少等，引起凝血机制紊乱，导致术后大量渗血
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• 种族、性别、体重、疾病的轻重无关
• 65岁以上对华法林敏感 性增加
• 72小时后抗凝趋于稳定
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华法林给药方法的比较
术后1~2天 ，病人能 进食时
2.5~5m g po. qd
2~3天后
根据检查 结果调整 用药量qod
两周左右
稳定
每次酌 情增减 1/4或1/3，
维持量给药
心的位置和外形 瓣膜疾病的分类 体外循环
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心的位置和外形
心的位置： 位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。
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瓣膜病分类
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不 全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭 不全
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体外循环（artificial heart-lung machine）
肿乱
低钾
• 乏力 • 肠麻痹
没有食欲
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•心功能尚未恢复，需严格控制静脉补液量 •补充高蛋白高维生素的饮食，有利于机体 恢复，切口愈合
•调整钠、钾、氯的摄入，有利于内环境稳 定
• 体外循环后的病理生理变化：1、凝血机制紊乱
2、代谢改变 3、肾、肺等器官功能减退 4、电解质失衡
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体外循环（artificial heart-lung machine）
处理原则：
保持血流动力学稳定 维持血容量平衡 应用呼吸机辅助呼吸 及时纠正水电解质和酸碱平衡失调 应用抗菌药预防感染
• 概念：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出
体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调 节温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术
• 体外循环的管理：1、全身肝素化
2、灌注流量及压力 3、低温 4、电解质及酸碱平衡 5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物）
影响
其他疾 病的影
响
• 腹泻、呕吐可影 响药物吸收，心 功能衰竭或原发 性肝脏疾病均可 减少维生素K合成
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每日监测并记 录PT、INR， 密切观察有无 出血倾向。指 导患者制定自 我监测表格， 华法林应看服
到口
饮食指导：少 吃颜色深、含 铁的食物，以 防大便颜色改
变
告知其不能从 事强体力劳动 以及何时复查 心超、胸片、 抗凝时间等
肝素0.5mg/kg
ivgtt Q4~6h+ 华法林
术后1~2天
5~10mg po.qd*3天
稳定
DC肝素，华法 林改为维持给药， 再根据检验结果
调整用药量
4~5天后， PT/INR达 到治疗范围
饱和量给药
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我科常用的华法林给药
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食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响
• 富含维生 素k的食物
菠菜、白菜、菜 花、豌豆、胡罗 卜、番茄、马铃 薯、猪肝、蛋
•日维持剂量 •大陆华人 (2.5±0.6)mg •香港(2.0~3.0mg) • 伊朗(3.8±1.0)mg •南非(4.0~6.0mg) •北美(平均8.78mg)。
机械瓣需要终生抗凝， 在抗凝期间如果生病， 需及时和医生说明，进
行相应处理。
生物瓣膜通常需要抗凝36个月。如果合并房颤， 在华法林抗凝结束后通常
需要阿司匹林抗凝
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抗凝治疗的实施 换瓣术后抗凝药物的分类
抗血小板药
（阿司匹林）
香豆素类
肝素
凝血酶抑制剂
（华法林） （低分子肝素） （西米拉坦）
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抗凝治疗的实施
首选：华法林
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干扰维生素k依 赖因子前体合成
肝微粒体酶水解为具有 微抗凝作用的代谢产物
后由肾脏排出体外
经胃肠道吸收， 生物利用度
>95%
华法林的抗凝机制
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华法林的抗凝特点
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做好出院指导， 使其了解终生 抗凝的重要意 义，以利于配
合治疗
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体外循环术后胃肠道特点 术后尽早进食的重要意义 饮食管理的实施
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为什么我不想 吃东西呢？
让我来告诉你！
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• 高钾停跳
体外 液 循环 • 血液稀释
• 肝素抗凝
胃肠道 • 利尿 粘膜水 • 电解质紊