抗感染治疗策略PPT (精品)
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ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
(分层wenku.baidu.com疗、个体化治疗)
一、正确诊断是合理抗感染治疗的 前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征
➢ 客观炎症指标
➢ 客观炎症指标
病原体的评估与证实 ➢ IDSA或专业学会指南
➢ 各类感染的特征
➢ 实验室结果的获得
耐药性的评估与证实
➢ 危险因素评估
➢ 药敏谱（MIC）及耐 药机制
➢追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
病史是关键:第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 ➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 ➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
70
60.8
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
50
P < 0.001 40
33.3
30
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
42.0
P < 0.001
病死率 (% )
20
17.7
10
0
(31/51)
(17/51)
(71/169)
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
❖ 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
❖ CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%
❖ 胸部CT：双下肺间质性改变
❖ 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
13
体格检查
➢ 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战
2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴 夜间盗汗
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
❖ CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L
❖ 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外
❖ 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
❖ 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大
❖ CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
抗感染治疗策略
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率 显著提高
呼吸机相关性肺炎1
顶上有黑色结痂
追问病史
三年前有结节性红斑，以四肢末端为主， 当劳累时复发，以四肢末端为主
近年患者近2～3年有龟头溃疡病史
白塞病
全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药状况、结合病情 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 ➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年
全科病人发热近2月，从余杭转来
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
14
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升
心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血
颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
(分层wenku.baidu.com疗、个体化治疗)
一、正确诊断是合理抗感染治疗的 前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征
➢ 客观炎症指标
➢ 客观炎症指标
病原体的评估与证实 ➢ IDSA或专业学会指南
➢ 各类感染的特征
➢ 实验室结果的获得
耐药性的评估与证实
➢ 危险因素评估
➢ 药敏谱（MIC）及耐 药机制
➢追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
病史是关键:第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 ➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 ➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
70
60.8
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
50
P < 0.001 40
33.3
30
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
42.0
P < 0.001
病死率 (% )
20
17.7
10
0
(31/51)
(17/51)
(71/169)
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
❖ 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
❖ CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%
❖ 胸部CT：双下肺间质性改变
❖ 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
13
体格检查
➢ 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战
2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴 夜间盗汗
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
❖ CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L
❖ 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外
❖ 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
❖ 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大
❖ CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
抗感染治疗策略
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率 显著提高
呼吸机相关性肺炎1
顶上有黑色结痂
追问病史
三年前有结节性红斑，以四肢末端为主， 当劳累时复发，以四肢末端为主
近年患者近2～3年有龟头溃疡病史
白塞病
全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药状况、结合病情 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 ➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年
全科病人发热近2月，从余杭转来
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
14
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升
心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血
颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，