高血压病人的麻醉
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高血压病人的麻醉
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1
前言
高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一
临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、 舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血 压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中 、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰 竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有 发生
应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻
醉或监测下麻醉管理（MAC）
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二、高血压病人麻醉的有关技术
（一）监测下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滞麻醉的 基础上，以异丙酚、芬太尼等药
（二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进 行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、 留置导尿管及放置胃管等
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9
高血压病人的术前准备和处理
术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于 145/90mmHg
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10
一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响
（一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物 （二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
•其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。 常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药 （三）β受体阻滞剂 •其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力， 减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的
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7
根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病
人分为低危、中危、高危、很高危4级：
低危：男性<55岁女性<65岁。高血压1级且无其它危险因素 。
中危：高血压2级或1～2个危险因素者。
高危：高血压1或2级，兼有≥3种危险因素，兼患糖尿病或 靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组 。
吸烟 总 胆 固 醇 >5.72mmol/L
糖尿病 早 发 心 血 管 疾 病 家 族 史 （ 发 病 年 龄 男 <55 岁 女 <65 岁 ）
加重预后的其它危险因 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴轻度白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖
以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高
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二、
靶器官损害
（1）
左心肥厚（心电图、超声心动图或X线胸片）
（2）
蛋白尿和血浆肌酐轻度升高106~177mmol/L
（3） 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）
（4）
视网膜普遍或局灶性动脉狭窄
三．
并存的临床情况
1．
脑血管疾病
（1）
缺血性卒中
（2）
脑出血
（3）
短暂性脑缺血发作
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（三）联合诱导（Co-induction)—采用两种以上麻醉诱导药 物施行的麻醉诱导
芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪 唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注
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（四）全麻复合硬膜外阻滞
（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)
4
影响高血压病人预后的危险因素
Hale Waihona Puke Baidu
一、
1． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7）
2． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7）
心血管疾病 用于危险性分层的危险因素 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平 （ 1~3 级 ）
男 性 >55 岁 女 性 >65 岁
140~159
亚组临床高血压
140~149
2 级高血压（中度）
160~179
3 级高血压（重度）
≥180
单纯收缩期高血压
≥140
亚组：临界收缩期高血压 140~149
舒张压（DBP） （mmHg） <80 <85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 <90 <90
编辑ppt
自主呼吸恢复、呼吸次数<20次/分，节律规则，PETCO2有良好肺 泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95％，或降低后复又升至 >95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管
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（四）钙通道阻滞药
•阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙 离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心 率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药 为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。 钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇 痛药的作用
最 高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压1～3级
并有临床相关疾病
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8
高血压病人的术前危险估计
手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或
控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起
的暂时状态 麻醉者的技术水平与相应的设备条件 权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性
（五）血管扩张药
•最常用的α2受体拮抗药可乐定
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二、并存疾病和生理紊乱的治疗
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态， 减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的 高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的 发生率
苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪 碱等
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高血压病人的麻醉管理
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2
高血压的定义
根据世界卫生组织和中国高血压防治 指南（1999年10月）的最新定义，成 年人血压>140/90mmHg即为高血压
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3
血压水平的定义和分类（WHO/ISH）
类别
收缩压（SBP） （mmHg）
理想血压
<120
正常血压
<130
正常高值
130～139
1 级高血压（轻度）
高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激 与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大 落造成的心、脑、肾等脏器的损害。
一、高血压病人麻醉方法的选择
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备
及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对
于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于
6
2． （1） （2） （3） （4）
3． （1） （2）
4． （1） （2）
5． （1） （2）
心脏疾病 心肌梗死
心绞痛 冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭 肾脏疾病
糖尿病肾病 肾功能衰竭（血浆肌酐>177mmol/L）
血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗血 视乳头水肿
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前言
高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一
临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、 舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血 压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中 、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰 竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有 发生
应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻
醉或监测下麻醉管理（MAC）
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二、高血压病人麻醉的有关技术
（一）监测下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滞麻醉的 基础上，以异丙酚、芬太尼等药
（二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进 行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、 留置导尿管及放置胃管等
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高血压病人的术前准备和处理
术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于 145/90mmHg
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一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响
（一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物 （二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
•其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。 常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药 （三）β受体阻滞剂 •其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力， 减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的
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根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病
人分为低危、中危、高危、很高危4级：
低危：男性<55岁女性<65岁。高血压1级且无其它危险因素 。
中危：高血压2级或1～2个危险因素者。
高危：高血压1或2级，兼有≥3种危险因素，兼患糖尿病或 靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组 。
吸烟 总 胆 固 醇 >5.72mmol/L
糖尿病 早 发 心 血 管 疾 病 家 族 史 （ 发 病 年 龄 男 <55 岁 女 <65 岁 ）
加重预后的其它危险因 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴轻度白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖
以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高
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二、
靶器官损害
（1）
左心肥厚（心电图、超声心动图或X线胸片）
（2）
蛋白尿和血浆肌酐轻度升高106~177mmol/L
（3） 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）
（4）
视网膜普遍或局灶性动脉狭窄
三．
并存的临床情况
1．
脑血管疾病
（1）
缺血性卒中
（2）
脑出血
（3）
短暂性脑缺血发作
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（三）联合诱导（Co-induction)—采用两种以上麻醉诱导药 物施行的麻醉诱导
芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪 唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注
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（四）全麻复合硬膜外阻滞
（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)
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影响高血压病人预后的危险因素
Hale Waihona Puke Baidu
一、
1． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7）
2． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7）
心血管疾病 用于危险性分层的危险因素 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平 （ 1~3 级 ）
男 性 >55 岁 女 性 >65 岁
140~159
亚组临床高血压
140~149
2 级高血压（中度）
160~179
3 级高血压（重度）
≥180
单纯收缩期高血压
≥140
亚组：临界收缩期高血压 140~149
舒张压（DBP） （mmHg） <80 <85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 <90 <90
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自主呼吸恢复、呼吸次数<20次/分，节律规则，PETCO2有良好肺 泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95％，或降低后复又升至 >95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管
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（四）钙通道阻滞药
•阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙 离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心 率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药 为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。 钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇 痛药的作用
最 高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压1～3级
并有临床相关疾病
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高血压病人的术前危险估计
手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或
控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起
的暂时状态 麻醉者的技术水平与相应的设备条件 权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性
（五）血管扩张药
•最常用的α2受体拮抗药可乐定
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二、并存疾病和生理紊乱的治疗
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态， 减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的 高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的 发生率
苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪 碱等
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13
高血压病人的麻醉管理
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高血压的定义
根据世界卫生组织和中国高血压防治 指南（1999年10月）的最新定义，成 年人血压>140/90mmHg即为高血压
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血压水平的定义和分类（WHO/ISH）
类别
收缩压（SBP） （mmHg）
理想血压
<120
正常血压
<130
正常高值
130～139
1 级高血压（轻度）
高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激 与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大 落造成的心、脑、肾等脏器的损害。
一、高血压病人麻醉方法的选择
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备
及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对
于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于
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2． （1） （2） （3） （4）
3． （1） （2）
4． （1） （2）
5． （1） （2）
心脏疾病 心肌梗死
心绞痛 冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭 肾脏疾病
糖尿病肾病 肾功能衰竭（血浆肌酐>177mmol/L）
血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗血 视乳头水肿