杜家经辨治心律失常经验介绍

山 西 中 医　2019年7月第35卷第7期　SHANXI J OF TCM Jul .2019　Vol .35　No .7·7·

杜家经辨治心律失常经验介绍

王　刚

关键词：张晓东；崩漏；肾虚血瘀；名医经验

中图分类号：R541.7　文献标识码：A　文章编号：1000-7156 （2019） 07-0007-02

作者简介：王刚，男，主治医师，湖北省武汉市中医医院 （武汉　430019）。

杜家经系湖北省名老中医，长期从事中医心血管专业领域研究，学验俱宏，在中医治疗冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、扩张性心肌病等方面积累了丰富的临证经验，也形成自己独特的见解与相应的理法方药。笔者有幸跟师，切身感受到杜师在治疗心律失常方面的独特疗效，现将其经验介绍如下。1　病因病机

祖国医学虽无心律失常病名，但基于脉象的描述与心律失常密切相关，如数脉、疾脉常见于各种心动过速，迟脉、结脉、代脉则见于各种缓慢性心律失常，促脉见于早搏。杜师认为可以根据临床症状，将心律失常归于心悸、怔忡等范畴。关于发病病因，主要有如下几个方面：第一，外邪致悸。如 《素问·痹论篇》 谓：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”又如 《诸病源候论》 言：“风邪搏于心，则惊不

自安。惊不已，则悸动不定。”

［1］

临床上病毒性心肌炎因感染病毒诱发，起病前多有感冒、咳嗽等前驱症状，证实了风淫邪气犯心致病的发病途径；第二，情志失调。 《脾胃论》 谓：“喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此

所以病也”。

［2］

临床上常见心动过速患者在情绪激动、吵架后发作，是五志过极化火伤心的表现。第三，饮食失节。 《素问·生气通天论篇》 谓：“味过于咸，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满……”，指出过于咸味、甜味均可导致心悸。第四，劳欲过度。 《圣济总录》 提出“劳极惊悸”，缓慢性心律失常患者多有此类临床表现。第五，五脏相关为病，心通过血脉经络与其他四脏产生联系，其他四脏病变可通过经脉影响到心，临床肺心病、心肾综合征患者等常可见心悸。

杜师从临床实践出发，根据心率快慢将心律失常分为快速性和缓慢性两类。对于各种心动过

速、早搏，脉见数、疾、促者，创立虚痰瘀热病机；而对于各种心动过缓、早搏，脉见迟、结、代者，提出虚寒痰瘀病机。杜师认为，心以阴血为体，以阳气为用，心律失常患者，气血阴阳亏虚为本体，是疾病发生的基础和前提，气、血、阴、阳亏虚，脏腑功能失调，引起水液、津液的代谢障碍，产生痰浊、瘀血等病理产物，而痰饮、瘀血一旦阻滞经络，气血运行受到影响，脏腑、经络功能障碍则会进一步加重。

杜师总结，用中医八纲之寒热来区分两类不同心律失常的病机，可以做到执简驭繁。“热”是快速性心律失常中医病机中最重要的因素之一。究其原因，主要与以下几个方面相关：心阴、心血不足，濡润、制阳无力，虚热燥生；老年脏腑亏损，肾虚于下，水火不济，相火妄动、心阳偏亢；痰瘀互结，蕴久化热生火；再加上患者久病心情忧郁、急躁易怒，五志过极化火。因此，针对快速性心律失常，杜师提出“虚痰瘀热”病机。而“虚寒”是缓慢性心律失常中医病机中最关键的一点。心为阳中之阳，心主血脉。而人身阳气的根本在肾。因肾为先天之本、水火之宅，内寓元阴元阳。因此肾阳足则心阳足，肾阳虚则心阳虚。故心肾阳虚虚寒是缓慢性心律失常的病机关键。2　分型论治2.1　快速性心律失常

针对快速性心律失常，杜师提出虚痰瘀热病机，创立了养心清热、化痰通络法。养心之法，习用生脉散。该方出自东垣 《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》 ：“圣人立法夏月宜补者，补天真元气……故以人参之甘补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五味子之酸清肃燥金，名曰生脉散。”因此生脉散具有益气养阴之功，杜师临床多易人参为南北沙参，认为南北沙参性味甘寒，缓补平补，可防人参过补致气机壅滞，又兼养阴生津之功。气虚重者，改沙参为党参或西洋参，阳气虚甚者，用红参替代。

针对痰湿，杜师认为当以治脾胃为根本法，脾

胃健运，则无生痰之机源，方药选择习以二陈汤化

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裁，又同时合用山楂、鸡内金、谷芽，杜师认为此乃和中之法，其中谷芽一物，杜师倍加推崇，正如 《本经逢原》言：“谷芽，启脾进食，宽中消谷，而能补中。”通络之法，既包括通导心包络之瘀血，也包括行全身之血。在方药选择上，杜师擅长使用丹参饮化裁，且临床病证结合，筛选不同药物而搭配组合，以期达到瘀去新生、正复邪去目的。

至于治热，杜师认为当区分气分与血分、实热与虚热，气分宜清气透热，血分宜清营凉血；实热宜清，虚热宜养。气分热者，习惯选用石膏、知母、寒水石等清解气分；热毒者，则选用穿心莲、蛇舌草、半枝莲；血分热，习惯用生地、赤芍、丹皮；虚热者习惯用女贞子、生地伍黄连，仿 《伤寒论》 少阴热化之黄连阿胶汤，泻南补北，滋肾阴清心火。

2.2　缓慢性心律失常

针对缓慢性心律失常，杜师提出虚寒痰瘀病机，创立了补肾温阳、化痰通络法，即在养心化痰通络的基础上配合温肾壮阳之法。杜师在补肾时喜用金匮肾气丸阴中求阳、补气升阳。老师强调，此乃遵循张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”治病大法，切不可一派辛温燥热，使心虚之体反受戕害。肾阳虚甚者佐鹿角胶、鹿角霜、鹿角片、巴戟天、补骨脂、仙灵脾等。心阳虚甚者加桂枝，并将桂枝、炮附子量加大。

3　辨治特色

病证结合，专病专药，是杜师长期诊治心律失常疾病所总结的宝贵经验。杜师对快速房颤，予黄连10 g，生地黄30 g，并加穿心莲30 g，半枝莲15 g。杜师认为，心为手少阴，快速房颤，病位在心，病机为心阴虚内热，因此仿黄连阿胶汤泻南补北法，以生地滋阴凉血除热，黄连、穿心莲、半枝莲苦寒入心，清热泻火。阴虚重者加女贞子、旱莲草各15 g。瘀热重加赤芍、丹皮。缓慢性心律失常，给予黄连10 g，生地黄15 g，并加白花蛇舌草15 g。此病多在用药后或者慢性期，用蛇舌草有透热转气之妙。早搏伴心率快者，用半边莲、半枝莲各15 g。针对儿童及青壮年病毒性心肌炎，则按照温毒致病理论治疗，卫气同治，予生石膏、知母、寒水石、连翘；而老年病毒性心肌炎，多予银花、连翘、桔梗、薄荷，为防止年老体虚，升散太过，常常配伍龙骨、牡蛎。心梗后心律失

常者，用真麝香、冰片、真珍珠、莪术开破散结生肌。4　病案举例

4.1　袁某，女，65岁，2018年10月15日初诊。

阵发性心悸3年。患者3年前因心慌诊断为“心律失常快速房颤”，在武汉某心脏病医院行射频消融治疗后症状复发，于今年5月房颤复发，遂行第二次射频消融术，术后1月病情再次复发。目前心悸，自觉心情紧张时心率加快，头晕，活动后加重，舌赤苔黄腻，脉弦促。辨证：心虚痰热瘀阻。治则：养心清热、化痰通络。药用：南沙参、北沙参、生地、穿心莲、鸡血藤各30 g，丹参、天麻、半枝莲、茯苓、石韦各15 g，麦冬、五味子、黄连、陈皮、浙贝母各10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药2周，症状明显缓解，服药2个月，症状消失，心电图提示：偶发房早。

4.2　李某，女，62岁，2018年10月12日初诊。

阵发心悸、气短2年。曾经多次在外院心内科就诊，诊断为窦性心动过缓，心率最慢时达39次/ min，建议安装起搏器治疗，患者拒绝。刻诊：心悸阵作，劳累后加重，气短乏力倦怠，舌淡苔薄白，脉弦迟。辨证：阳虚痰瘀互结。治则：补肾温阳养心、化痰通络。药用：红参、西洋参、熟地、山茱萸、茯苓、山楂、炒谷芽、丹参各15 g，麦冬、五味子、肉桂、淡附片 （先煎） 、山药、泽泻、丹皮、鹿角胶 （烊化） 、鸡内金、川芎、降香、红花、甘草各10 g。每日1剂，水煎服。服药3周，症状明显缓解，上方略事加减，共服药半年，症状消失，心率波动在60次/分。

4　体会

杜师总结心律失常患者具均有“虚痰瘀”病机，然后用寒热区别缓慢性心律失常及快速性心律失常，从而提出了补肾温阳、化痰通络法及养心清热、化痰通络法，并强调病证结合，重视专病专药，临床疗效显著。杜师强调，缓慢性心律失常的治疗周期较长，不能一味贪图升高心率而过用温补药物，须按部就班，徐徐缓图，医者患者切不可急躁。参考文献：

［1］巢元方.诸病源候论［M］.北京：人民卫生出版社，1982：99.［2］李东垣.脾胃论［M］.靳国印，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：4．

（收稿日期：2019-04-26）

本文编辑：原道昱