真性红细胞增多症 (1)

治疗
• 放射性核素32P • 目的：32P通过释放β射线，直接阻止骨 髓造血细胞的核分裂，抑制造血功能。 • 适应症：需经常放血治疗，长期应用骨 髓抑制药物不见效，以及肝、肾功能尚 好好的老年人。但会增加急性白血病和 非造血系统的肿瘤发生率；
治疗
• 骨髓抑制药物 • 有效率80%-85%，适用于血细胞显著增多 者，反复放血无效者； • 羟基脲常用剂量为15-20mg/kg，维持白细 胞在3.5-5×109时须间歇用药； • 羟基脲无效者可选用白消安或苯丁酸氮芥
临床特征
• 1.血粘滞度、容量增加和红细胞升高造 成微循环障碍：头晕、耳鸣、视力下降、 高血压、心绞痛，面容与皮肤紫红、肢 端疼痛烧灼感、洗澡后皮肤瘙痒。 • 2.血栓倾向：四肢、内脏（肠系膜、肝 脾等） • 3.出血倾向：血小板功能障碍 • 4.其他：消化道溃疡、脾大
实验室特征
• 1.血常规：RBC，HB，HCT明显增加，全 血细胞升高； • 2.骨髓象：增生明显或极度活跃，血三系增 生活跃，可伴有大巨核细胞与多倍体巨细 胞； • 3.骨髓遗传学检测:90%以上有JAK2-V617 基因异常，与血栓发生有关
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病因和发病机制
• 1.PV的红系祖细胞不依赖EPO产生的内 源性红系集落，并对其他多种造血因子 （如白介素-3）高度敏感 • 2.PV患者JAK2基因第14个外显子点突 变（JAK2基因编码序列第617号位氨基 酸的第一位碱基发生G-T突变），使得调 控红系祖细胞的机制异常 ； • 3.PV中30%-40%可见染色体异常 • 总之：染色体异常和基因突变导致酪氨 酸磷酸酶活性改变是主要发病机制
骨髓增殖性疾病（MPD）
• 是一种克隆性多能造血干细胞水平疾 病；以骨髓增殖、伴外周血细胞增多 为特点；可伴有肝脾淋巴结肿大及遗 传学异常，部分可向白血病转化；
WHO分类
• • • • • • 1.慢性髓细胞白血病 2.真性红细胞增多症(PV) 3.原发性血小板增多症 4.原发性骨髓纤维化 5.慢性中性粒细胞白血病 6.慢性嗜酸性粒细胞白血病
皮肤与粘膜 脾肿大 高血压 红细胞容量 血浆容量 动脉血氧饱和度 白细胞数 血小板数 中性粒细胞碱性磷酸酶 积分 骨髓
` 砖红 多见 常有 正常或 正常
粒、红、巨核系 均增生 促红细胞生成素 或正常 血清维生素B12 不依赖EPO的BFU-E生长 （+）
正常 （—）
治疗
• 静脉放血治疗： • 可在短期内迅速降低血容量，改善或 消除症状。可单独或与其他疗法合用。 多次放血可导致缺铁，不能减少血小板， 易发生血栓。 • 方法：静脉放血300-500ml/次，2-3次/ 周，直至红细胞压积正常。对老年人和 患有心脑血管病的人，250ml/次，1次/ 周。 • 注：放血仅能减少红细胞，不能抑制骨
实验室特征
• 4.红系祖细胞培养：不依赖EPO形成内 源性红系集落 • 5.其他：血清EPO水平降低、维生素B12 升高，可有血清铁与叶酸水平降低
辅助检查
• 1.血液学：血常规+网织红细胞、血涂片及 骨髓涂片+活检、外周血JAK2V617基因突 变检测、贫血三项、血清EPO检测，有条 件可做骨髓红系祖细胞培养； • 2.其他：血气分析、肝肾功能、胸片、肺功 能、心电图、心脏超声及腹部B超；
真性红细胞增多症
定义： 造血干细胞克隆性异常，三系增生； 以血容量和红细胞明显增加为特征 可转化为骨髓纤维化，少部分病人 可转化为白血病。
流行病学
• 国外报道发病率为1.9-2.6/10万，无明 显的地区和国家间的差别 • 中老年发病较多，50-60岁是发病高峰， 也可见于少数青年和儿童患者，男性 略高于女性
诊断标准
主要 1.Hb>185g/L( 男)或 Hb>165g/L ( 女) 2.JAK2-V617突变或其 他功能相同突变入 JAK2外显子12突变 次要 1.骨髓检查示三系骨髓 增生活跃 2.血清EPO水平降低 3.体外内源性红细胞集 落形成
诊断：2条主要标准+1条次要标准，或主要标准第1条+2 条次要标准
病程和预后
• 本病进展缓慢，如无严重并发症可生存1015年以上； • 不治疗者平均生存时间仅18个月 • 死亡原因主要为血栓、栓塞及出血，部分 患者晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维 化、骨髓衰竭
几种红细胞增多症的鉴别
真 病因 不明 红 继 发 性 组织缺氧或异常红细胞生成素增 加，见于高山病、紫绀型先天性 心脏病、慢性肺部疾患、肾母细 胞瘤等 紫绀 罕见 — 正常或 正常或 正常 正常 正常 红系增生 假 性 血液浓缩，见 于脱水、烫伤 等 不红 无 — 正常 正常 正常 正常 正常 粒、红系正常 正常 正常 （—）
治疗
• 干扰素： • 重组α 干扰素主要抑制造血细胞的增殖作 用，同时可以抑制血小板衍生生长因子以 减少骨髓纤维组织增生； • 用法：每次300万-500万U，皮下注射，每 周3次；
治疗
• • • • • 并发症的治疗： 高尿酸血症：口服别嘌醇、多饮水、利尿、 瘙痒：H2受体拮抗剂如西咪替丁、赛庚啶 红斑性肢痛：小剂量Aspirin PV后骨髓纤维化伴有巨脾，各种治疗无效 时，可考虑切脾，务必慎重
病理生理
• 红细胞过度增生引起全血容量增多和 血粘滞度增高，导致全身血管扩张和 血流缓慢，可引起血管栓塞，以静脉 血栓多见； • 出血系由于血管扩张充血，血管内皮 损伤和血小板功能异常引起
病程进展
• 1.PV前期：仅有轻度红细胞增多 • 2.显性PV：红细胞显著增多 • 3.衰竭期或PV后骨髓纤维化期：血细胞减 少无效造血，骨髓纤维化、骨髓外造血， 脾功能亢进，少数可向MDS和AML发展