蛛网膜下腔出血教学查房PPT课件

2014.09.15
患者诉头痛稍有缓解，大小便正常。根据患者头颅CT 结果急请脑外科会诊，考虑：自发蛛血，建议进一步CTA 检查。遵医嘱执行。
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治疗经过
2014.09.16
患者诉头痛较入院时有所缓解，但仍感头痛。遵医嘱 予以高乌甲素注射液止痛，尽快完善腰穿，排除颅内感染 ，患者头颈部CTA检查完成，未见活动性出血，继续目前 治疗，嘱患者绝对卧床休息，避免用力咳嗽、排便。
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既往史
10余年前因“腰椎间盘突出”行腰椎间盘手术。 6年前患者因干活用力出现椎间盘移位，再次手术。 1年前因饮酒后出现头痛，到我院住院治疗好转，（家属 诉当时CT提示“脑梗塞”未见报告及CT片）。
吸烟史：20支/天。 饮酒史：半斤白酒/天。
余未问及特殊病史。
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查体
T 36.6℃ P 68次/分 R 20次/分 BP 141／94mmHg
专科查体：
呼之能应，吐词清晰，时间、地点定向力、计算力正确， 烦躁不安，双瞳等大等圆D=3mm，对光反射灵敏，眼球运动 到位，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力 5级，肌张力正常。双侧痛觉对症存在，深感觉检查正常，双 侧腱反射（++），双侧巴氏征（-）。颈阻可疑阳性，双下肢 克氏征（+）。
瘤破裂出血？动静脉畸形破裂出血？其他？依据：患者中年男 性，有剧烈头痛病史，头颅CT提示：左侧额叶蛛网膜下腔走 行区见少许状稍高密度影，提示：蛛网膜下腔少许出血所致。 查体：颈阻可疑阳性，双下肢克氏征（+）。故考虑，需完善 头颈部CTA等相关检查后明确诊断。
2、高血压病？ 既往未发现高血压，入院时血压稍高，需 考虑，待进一步检测血压。
于2014年09月14日 09:09入院，
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病史特点
1、病程短，急性起病。 2、患者自述6天前，饮白酒1斤后，次日于打喷嚏后出现剧 烈头痛，表现为双侧颞枕部爆烈样疼痛，持续性头痛阵发性 加重，伴头晕、乏力，无呕心呕吐，无畏寒发热，无大小便 失禁。到所诊治疗（具体不详），自诉服用药物后好转，药 效过后再次出现上述症状。3天前到镇医院治疗，具体治疗 方案、用药不详，病情无缓解。1天前，患者感头痛加重， 伴头晕、乏力、呕心，无呕吐，为进一步治疗来我院，患者 自患病以来，精神差，食欲、睡眠可，病前无外伤史。
鉴别诊断 高血压脑出血 患者头痛剧烈，入院时血压高，但
头颅CT未见脑实质出血，故不考虑。
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治疗经过
2014.09.14
入院立即予病危护理、吸氧、心电监护、血氧饱和度 检测，畅通呼吸道。急查血常规、肾功、电解质、心肌酶 谱、心电图、血气分析等辅查。予吡拉西坦营养脑细胞、 萘普生止痛，尼莫地平预防脑血管痉挛、甘露醇控制颅内 压、氨基己酸止血、苯巴比妥镇静、麻仁软通便，口服氯 化钾补钾等对症支持治疗。患者生命体征平稳。密切观察 患者瞳孔、意识以及病情变化。
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蛛网膜下腔的解剖位置
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蛛网膜下腔的解剖位置
• 人脑的表面有三层被膜:硬脑膜、蛛网膜、软脑膜
• 蛛网膜是一层及其菲薄的膜，因其上面布满网状 的血管而得名。
• 蛛网膜与软脑膜之间的腔隙，称蛛网膜下腔。
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蛛网膜下腔的解剖位置
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来自百度文库
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回 到 几 个 问 题？
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了解了病人病情以及蛛网膜下腔出血解剖结 构后。为我们简要介绍一下：
分支发出。
颈部CTA：胸腺密度稍高。
（三）腰椎穿刺术
患者脊柱外伤后有钢板未取出，未行腰穿
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患者除电解质标本回示钾 3.37mmol/l(3.5-5.5mmol/l) ， 脑电图、心电图、腹部彩 超，肝肾功、血常规、凝血 功能、血气、大小便常规等 相关检查均正常。
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诊断
（一）定位 蛛网膜下腔
（二）定性 1、头痛待诊（1）自发性蛛网膜下腔出血可能性大 动脉
蛛网膜下腔出血的概念、病因 、临床表现、护理措施。
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为我们简要介绍一下：
脑膜刺激征分为哪几种，怎么 检查。
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为我们简要介绍一下：
CTA检查及注意事项。
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为我们简要介绍一下：
为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血 ？腰穿后注意事项，脑脊液作用以及 循环途径。
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2014.09.17
患者精神较前好转，食欲、睡眠可，头痛好转，二便正 常。患者补充病史说脊柱外伤后有钢板未取出，暂缓腰穿 。现患者病情有所好转，继续目前治疗。
2014.09.19
患者食欲、睡眠可，大小便正常。停病危，下病重。停 尼莫地平20mg 泵入，改用尼莫地平缓释片60mg bid，余 治疗继续。
蛛网膜下腔出血
神经内科
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查房思考
• 蛛网膜下腔出血的概念、病因、临床表现、护理 措施。
• 脑膜刺激征分为哪几种，怎么检查。 • CTA检查及注意事项。 • 为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血？腰穿后注
意事项，脑脊液作用以及循环途径。
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查房对象
姓 名：罗兴长 性 别：男 年 龄: 49岁 主 诉：“反复头痛、头晕6天，加重1天”
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辅助检查
（一）头颅CT
大脑镰上份密度略高，边界欠清，左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少 许条状高密度影，提示蛛网膜少许出血所致，请结合临床。脑干右 侧可疑小片状稍低密度影。右侧额颞部内板下可疑薄层稍高密度影
，不排除硬膜下血肿所致。
（二）头颅CTA+颈部CTA
头颅CTA：颅内左侧椎动脉细小，颅内椎基底动脉稍迂曲，胸部及 颈部动脉轻度粥样硬化，以左侧颈内动脉起始处危重，左侧大脑中 动脉外侧列段起始处见血管发出部稍膨大，且彭大处见数条小血管