血管通路的使用及维护
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– 阻断主要静脉的侧支
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 内瘘的并发症
– 血管狭窄 – 血栓形成 – 感染 – 动脉瘤形成 – 窃血综合征 – 手肿胀综合征 – 充血性心力衰竭
内瘘的并发症
• 血管狭窄
– 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 – 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质
的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止 血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。
血管通路的分类
• 暂时性血管通路
– 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 ✓ 中心静脉插管
✓半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管 • 永久性血管通路
✓ 自体动静脉内瘘 – 移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（PTFE），
较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得 等优点。
• 自体动静脉内瘘为第一选择 • 其次为合成物动静脉内瘘 • 带袖套的中心静脉插管
• 感染
– 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有 脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生 素。
– 隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌 物流出。抗生素2周。严重者拔管。
插管的并发症
• 感染
– 全身感染： 发热、寒战。留血培养。肝素抗生 素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔 管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管， 并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必 需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后， 方可进行。
性疼痛
– 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术
搭桥；重新做瘘
内瘘的并发症
• 感染
– 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除 或部分切除移植物。
– 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及 针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓 形成，放弃内瘘。
内瘘的并发症
• 动脉瘤形成
– 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近 心端狭窄。
内瘘的并发症
• 手肿胀综合征
– 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导 致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手 部水肿。
– 处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉； 扩张狭窄的静脉；重新做瘘。
– 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄
可放支架；外科手术修复。
内瘘的并发症
• 血栓形成
– 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚
期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部 动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓 形成
– 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过
脉，肱动脉—肘正中静脉 – 腕部为第一选择，其次是肘部。
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 吻合方式
– 端端吻合 – 侧侧吻合 – 端侧吻合
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 内瘘成熟时间
– 自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用 – 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用
• 促进内瘘成熟的措施
– 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡 皮球（用或不用止血带）
溶栓方案
• 方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注
3-4h
• 方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3
小时，抽出，继续透析或肝素封管
插管的并发症
• 导管位置不良 机械性梗阻
– 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位
插管的并发症
• 导管脱出
–处理
少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
–预防
检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
插管的并发症
• 出血
– 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。 – 处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透
析。
导管的护理
• 接管技术 • 封管技术 • 置管创面的护理 • 洗澡方法
导管的护理
• 接管技术： 严格执行无菌操作
三种插管方式的比较
股静脉
锁骨下静脉 颈内静脉
技术难度 使用时间 患者活动 并发症
感染率 血流量
易 2周 受限 少且轻
高 低
难 延长 不受限 严重、血气胸、 狭窄
低
较高
中等 延长 不受限 较轻
低 高
中心静脉插管
• 优点
– 插管后即可使用，较易实施
• 部位
– 颈内静脉 – 锁骨下静脉 – 股静脉
半永久性血管通路
• 部 位：同无袖套中心静脉插管， 首选右侧颈内静脉。
• 适应症：
– 等待永久性血管通路成熟。 – 需血透，但无法行内瘘手术者。 – 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰，短
期内肾移植等。
插管的并发症
• 感染 • 导管功能不良
–血栓形成 –导管位置不良 • 导管脱出 • 出血
插管的并发症
导管的百度文库理
• 置管创面的护理
– 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导 管滑脱
– 清除结痂 – 严格消毒创口周围皮肤及导管 – 覆盖无菌透气贴膜
• 洗澡方法
导管的护理
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 部位
– 腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动 脉—贵要静脉 、尺动脉—贵要静脉
– 鼻咽窝内瘘 – 肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静
– 戴无菌手套，铺无菌治疗巾 – 安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次
性使用 – 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴
露管腔 – 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖
导管的护理
• 封管技术：
– 冲净管腔内残留血液 – 注满肝素盐水 – 肝素盐水浓度个体化 – 拧紧肝素帽 – 通常48—72小时
– 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感 染以及破裂出血
– 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位， 一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。
内瘘的并发症
• 窃血综合征
– 原因：动静脉短路，末梢血流量不足 – 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手
部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿 病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发 生。 – 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。
插管的并发症
• 功能不良
– 血栓形成
• 处理 –溶栓 –换管
• 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。
溶栓方案
• 方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管
内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶 5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射 生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽 吸导管，可重复操作
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 内瘘的并发症
– 血管狭窄 – 血栓形成 – 感染 – 动脉瘤形成 – 窃血综合征 – 手肿胀综合征 – 充血性心力衰竭
内瘘的并发症
• 血管狭窄
– 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 – 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质
的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止 血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。
血管通路的分类
• 暂时性血管通路
– 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 ✓ 中心静脉插管
✓半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管 • 永久性血管通路
✓ 自体动静脉内瘘 – 移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（PTFE），
较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得 等优点。
• 自体动静脉内瘘为第一选择 • 其次为合成物动静脉内瘘 • 带袖套的中心静脉插管
• 感染
– 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有 脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生 素。
– 隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌 物流出。抗生素2周。严重者拔管。
插管的并发症
• 感染
– 全身感染： 发热、寒战。留血培养。肝素抗生 素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔 管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管， 并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必 需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后， 方可进行。
性疼痛
– 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术
搭桥；重新做瘘
内瘘的并发症
• 感染
– 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除 或部分切除移植物。
– 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及 针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓 形成，放弃内瘘。
内瘘的并发症
• 动脉瘤形成
– 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近 心端狭窄。
内瘘的并发症
• 手肿胀综合征
– 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导 致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手 部水肿。
– 处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉； 扩张狭窄的静脉；重新做瘘。
– 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄
可放支架；外科手术修复。
内瘘的并发症
• 血栓形成
– 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚
期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部 动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓 形成
– 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过
脉，肱动脉—肘正中静脉 – 腕部为第一选择，其次是肘部。
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 吻合方式
– 端端吻合 – 侧侧吻合 – 端侧吻合
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 内瘘成熟时间
– 自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用 – 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用
• 促进内瘘成熟的措施
– 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡 皮球（用或不用止血带）
溶栓方案
• 方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注
3-4h
• 方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3
小时，抽出，继续透析或肝素封管
插管的并发症
• 导管位置不良 机械性梗阻
– 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位
插管的并发症
• 导管脱出
–处理
少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
–预防
检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
插管的并发症
• 出血
– 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。 – 处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透
析。
导管的护理
• 接管技术 • 封管技术 • 置管创面的护理 • 洗澡方法
导管的护理
• 接管技术： 严格执行无菌操作
三种插管方式的比较
股静脉
锁骨下静脉 颈内静脉
技术难度 使用时间 患者活动 并发症
感染率 血流量
易 2周 受限 少且轻
高 低
难 延长 不受限 严重、血气胸、 狭窄
低
较高
中等 延长 不受限 较轻
低 高
中心静脉插管
• 优点
– 插管后即可使用，较易实施
• 部位
– 颈内静脉 – 锁骨下静脉 – 股静脉
半永久性血管通路
• 部 位：同无袖套中心静脉插管， 首选右侧颈内静脉。
• 适应症：
– 等待永久性血管通路成熟。 – 需血透，但无法行内瘘手术者。 – 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰，短
期内肾移植等。
插管的并发症
• 感染 • 导管功能不良
–血栓形成 –导管位置不良 • 导管脱出 • 出血
插管的并发症
导管的百度文库理
• 置管创面的护理
– 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导 管滑脱
– 清除结痂 – 严格消毒创口周围皮肤及导管 – 覆盖无菌透气贴膜
• 洗澡方法
导管的护理
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 部位
– 腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动 脉—贵要静脉 、尺动脉—贵要静脉
– 鼻咽窝内瘘 – 肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静
– 戴无菌手套，铺无菌治疗巾 – 安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次
性使用 – 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴
露管腔 – 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖
导管的护理
• 封管技术：
– 冲净管腔内残留血液 – 注满肝素盐水 – 肝素盐水浓度个体化 – 拧紧肝素帽 – 通常48—72小时
– 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感 染以及破裂出血
– 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位， 一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。
内瘘的并发症
• 窃血综合征
– 原因：动静脉短路，末梢血流量不足 – 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手
部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿 病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发 生。 – 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。
插管的并发症
• 功能不良
– 血栓形成
• 处理 –溶栓 –换管
• 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。
溶栓方案
• 方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管
内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶 5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射 生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽 吸导管，可重复操作