术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

基本信息

赵德荣女101岁

主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。

个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90m m Hg 心率：68次/分体温：36.8℃

专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左髋关节正位片

左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）

心电图

1.窦性心律；

2.频发房早二联律；

3.左室高电压；

4.轻度s t段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左股骨粗隆间骨折（Evans I c）

2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）

4.心律失常-频发房早

5.老年痴呆症

思考

以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查

入院处理：心电监护

低流量吸氧

监测血压

术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查：

一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功

能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。

胸腔、腹部、双下肢B 超：未见明确异常

甲状腺B 超示：结节性甲状腺肿

泌尿系B 超示：左肾囊肿

二、血气分析：PO2：125m m Hg（吸氧）

P O2：97m m H g（脱氧）

请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

吸烟史60年

胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。

血气：P O2：125m m Hg（吸氧）

P O2：97m m Hg（脱氧）

呼吸科会诊意见

1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）

2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查

入院血压：200/90m m Hg

——给予硝苯地平10mg 舌下含化——术前血压140/70m m Hg 左右心率：68次/分

胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度s t段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见

1.术中及术后维持收缩压在140-160m m Hg 之间；

2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。

3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断

1.左股骨粗隆间骨折（Evans I c）

2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）

4.心律失常-频发房早

5.老年痴呆症

补充诊断：

6.结节性甲状腺肿

7.左肾囊肿

思考

术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？

手术过程中可能出现的问题及处理方法？

行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

老年人手术

手术目的：

第一、手术为维持生命的延续；

第二、提高身体功能和生活质量。

手术原则：

1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；

2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；

3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。

老年人髋部手术相对区域安全标准

身体重要器官的相对安全区域标准如下：

一.心功能：

心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；

心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；

严重心律失常，心律失常小于6次/分；

平时可步行上楼。

二.肺功能：

无哮喘、气促、咳嗽；

屏气时间大于30秒；

动脉血气PO2＞60m m Hg，PC O2＜45m m Hg，FVTi＜70%。

三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。

四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BU N＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。

五.高血压：血压＜160/90m m Hg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

治疗方案

1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowi tz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗

2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Ga m ma钉内固定术。DS H固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Ga m ma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。

评估汇总

患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,