肝硬化的治疗 ppt课件

过度灌注：升高CVP和曲张静脉压力
肾毒性药物
撤药综合征 高钠饮食 利尿 三腔二囊管牵引超过24小时
三腔二囊管
(2)急性静脉曲张出血治疗----三腔二囊管
• 药物治疗失败，或因大量出血内镜下治疗难以实施时 • 使用前预测胃和食管囊压力情况，胃囊可缓慢充气250ml
左右，维持48-72小时，食管囊内压维持在35-45mmHg,持 续压迫不超过24小时，每隔6-8小时放气1次 • 主要并发症是吸入性肺炎和食管贲门撕裂
早期使用血管活性药物(最好为特利加压素)
寻找脓毒血症：诊断性穿刺，胸片，有指征的话行 尿及血培养
预防性应用抗生素(口服诺氟沙星或环丙沙星)，如果 发现有脓毒血症予抗生素治疗
对于酒精过量的予静脉注射维生素B1
止血24小时后予小口径鼻胃管进食。静脉用10mg维 生素K一次
腹水张力大者予治疗性穿刺
气道保护的前提下使用三腔二囊管
与以下因素有关：
预后
➢ 病因 ➢ 年龄大者，男性预后较差 ➢ 黄疸持续存在，预后不佳 ➢ 腹水出现而持续存在，预后严重 ➢ 白蛋白＜25g/L者，预后不佳 ➢ 食管静脉曲张出血，首次死亡率＜10%，再次出血
则死亡率高达60% ➢ 凝血机制障碍
肝硬化不同分期的预后
分期
无静脉曲张，无腹水 有静脉曲张，无腹水 有静脉曲张，有腹水 静脉曲张出血，有腹水
肝硬化的治疗 2012-5-14
治疗
一般治疗
➢ 避免过度体力活动，病人可以正常活动、工作(不能紧 张工作)或做些家活；休息
➢ 食物无特殊，高蛋白，高热量，维生素丰富，但应禁 酒
➢ 支持治疗
药物治疗：病因治疗
肝硬化及其并发症的治疗
治疗
结构改变 肝内NO减少
肝内阻力↑
肝硬化
内脏和外周NO增加 内脏和全身血管阻பைடு நூலகம்↓
死亡率 / 年
1% 3.4% 20% 57%
• 螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管，可以用 于肝硬化的初始治疗(40mg-60mg-100mg-400mg)。螺内酯 比袢利尿剂如呋塞米具有更好的排水钠和利尿作用。螺 内酯最常见的副作用与该药抗雄激素活性有关，如性欲 降低、阳痿和男性乳房发育等
• 高钾血症限制了螺内酯的单独使用。
• 呋塞米是一种袢利尿剂，每天20mg-40mg-160mg可以作为 螺内酯的辅助治疗
窦状隙压力↑
门体压力梯度↑
腹水
侧支循环
门脉血流↑
有效动脉血容量↓
激活肾素-血管紧 张素-醛固酮系统 和交感神经系统
水、盐潴留
1. 食管静脉曲张
门脉高压时的门体侧支循环
早期小的食管静脉曲张
较大的扭曲的静脉曲张
大的静脉曲张，超过食管半径的50%，出血 的危险性最大
高度出血危险性静脉曲张，曲张静脉呈沟样征
• 内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗 鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、组织胶
a
b
胃静脉曲张：(a)活动性出血；(b)注射组织胶后立即止血
经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)
• 对于药物和内镜治疗难以控制的急性静脉曲张破裂出血
手术治疗
• 肝移植 • 分流术
治疗
➢ 腹水
1. 限盐饮食
• 饮食中的钠应限制在每天0.5-0.8g (NaCl 1.2-2.0g)
• 腹水治疗的原则为“阶梯性治疗”，一旦水肿消退但仍 有腹水的话，每天体重下降的速度应该不超过0.5kg/d。 过分利尿会导致血容量过低、肾脏受损、肝性脑病和低 钠血症等
难治性腹水
• 利尿剂抵抗：在限盐饮食(＜90mmol/d)的前提下，经过 螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d治疗至少一周后腹水仍 难以消退
出血程度，尽快恢复血容量、纠正低血容量休克 • 忌过量扩充血容量，会增加门脉压力，诱发再出血
(2)急性静脉曲张出血治疗
急性静脉曲张破裂出血治疗的关键措施
措施
避免
充分复苏：血红蛋白目标10g/L，红细胞压积30%， 中心静脉压(CVP)5mmHg
补充凝血因子：每输血4U输一次新鲜冰冻血浆，若 血小板低于50×109/L，补充血小板
• 用非选择性的β受体阻滞剂治疗中度及重度静脉曲张时， 可以使静脉曲张第一次出血的发生率降低一半
• 不能耐受β受体阻滞剂的或有副作用应的，应该行内镜套 扎作为预防，尤其是出血高风险患者(Child C级，重度静 脉曲张，红色征)
(2)急性静脉曲张出血治疗
• 严重的临床急症，需全力抢救 • 根据患者临床表现和最简便的检查（HCT、HGB）判断其
2. 限水饮食
• 临床上限水已成为严重低钠血症的常规治疗
• 进水量限制在1000ml/d左右
• 若有显著低钠血症(<120mmol/L)，应限水在500ml/d左右
3. 利尿剂
• 应用原则： ✓ 先用较温和的利尿剂，后用较强的利尿剂； ✓ 先单一用药，后联合用药； ✓ 先小量用药，后逐渐增加剂量
3. 利尿剂
其他药物治疗
• 奥曲肽， 50-100ug/q8h，皮下注射 或 ，25ug/h， 持续静脉点滴
• 思他宁，250ug st，以后以250ug/h，持续静脉点滴 • 垂体后叶素静脉点滴 0.1u/min 开始，可逐渐增加到最
大为0.4u/min
内镜治疗
• 内镜下食管静脉曲张套扎治疗
食管静脉曲张的套扎治疗
曲张静脉沟样征
2. 胃底静脉曲张
胃底静脉曲张外观像一串葡萄
3. 其他部位的静脉曲张
直肠静脉曲张(孤立扭曲的曲张静脉)
多发的直肠静脉曲张
肛门静脉曲张
胃窦的血管扩张
4. 静脉曲张治疗
(1)预防静脉曲张出血治疗
• 非选择性的β受体阻滞剂可以降低心输出量(β1受体)，同 时减少内脏动脉血流(β2受体)，从而降低门脉血流和压力
• 死亡率较高 • 最有效的方法是肝移植
放腹水时补充白蛋白
• 一些临床对照研究证实，大量放腹水并补充胶体的方法 是快速、安全和有效的。可以一次大量放腹水，但应该 同时扩容，最好每放1L腹水补充6~8g白蛋白
• 有研究比较了张力性腹水患者连续放腹水时补充或不补 充白蛋白的区别。没有用白蛋白治疗的患者肾损几率明 显升高，血钠显著下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 被激活
• 未予扩容治疗会导致“引流后循环衰竭”，并引起肾功 能受损。一次放完腹水会引起腹腔内和下腔静脉(IVC)压 力显著下降，并导致右房压力(CVP)迅速下降。继而引起 心输出量上升，体循环血管阻力下降，动脉血压下降。 引流后循环衰竭的严重程度与患者的生存率相关
经颈静脉肝内门体静脉分流术
• TIPS是治疗难治性腹水非常有效的方法。大多数研究显 示93%-100%的病例成功完成了手术，50%-92%的腹水得 到了控制。TIPS引起肝性脑病发生率为25%。Child-Pugh C级的患者行TIPS预后不佳。需要频繁放腹水者(＞3次/ 月)可以考虑行TIPS治疗