老年呼吸系统

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老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退 老年人防御及免疫功能减退 口咽部定植菌增加 老年性肺炎的危险因素：酒精中毒、哮喘、 免疫抑制、肺部基础疾病、心脏病、居住于 养老机构、增龄；慢性疾病；不恰当使用镇 静剂
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临床表现
诱因以受凉感冒最多 临床表现常不典型，一般肺炎症状可不明显 并发症较多 病变广泛时有低氧血症表现 伴发菌血症、脓毒症 吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐匿 有时肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征
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病理生理
粘液分泌亢进和纤毛功能紊乱 呼吸生理异常
FEV1 、最大通气量、最大呼气中期流速…… 高碳酸血症、低氧血症
肺动脉高压和肺心病 系统性影响：系统性氧化应激、循环细胞因 子异常和炎症细胞激活
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辅助检查
胸部X线检查 血常规 痰培养 血培养 胸水检查 ESR、CRP……
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社区获得性肺炎临床诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 WBC>10×109/L或<4×109/L 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或 间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外非感染性疾病 可作出诊断
临床表现-症状
慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 其他
体重下降，食欲减退、腹胀 …… 合并呼吸衰竭和肺心病时，可有相应的症状
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临床表现-体征
视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 、缩 唇呼吸 触诊：双侧语颤减弱 叩诊：肺部过清音、心浊音界缩小、肺下界 和肝浊音界下降 听诊：两肺呼吸音减弱、呼气延长、湿性啰 音、干性啰音
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老年呼吸系统疾病的治疗
老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应 趁早 谨慎选择药物，注意剂量的调整 预防为主 注意老年呼吸疾病的临床心理治疗
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第二节 老年人肺炎
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致 老年人感染性疾病中呼吸系统者占57%，老 年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年人
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老年呼吸系统的生理学特点 年龄老化对肺功能的影响
FRC和RV增加，VC降低，但TLC恒定 最大呼气流量降低（FEV1、FEV1/FVC、FEF25%75%降低） 弥散功能（Dlco）降低 V/Q比例失调而致PaO2及SatO2下降（PaCO2不变） 呼吸肌力量（最大吸气压、最大呼气压）及耐力 降低胸壁弹性下降 肺组织顺应性增加（肺弹性回缩力降低） 呼吸中枢驱动下降（对低氧、高二氧化碳及阻力 负荷反应下降） 气道反应性增加
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病因与发病机制
吸烟 职业粉尘和空气污染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 呼吸系统组织老化 其他：如自主神经功能 失调、营养不良、老年 性肾上腺皮质和性功能 减退……
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医院获得性肺炎临床诊断依据
X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下 列3个临床征候中的2个或以上 发热超过38℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物
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重症肺炎临床诊断依据
主要标准（1）需要有创机械通气；（2）感染性 休克需要血管收缩剂治疗 次要标准（1）呼吸频率≥30次/分；（2）氧合指 数（PO2/FiO2<）≤250；（3）多肺叶浸润；（4） 意识障碍/定向障碍；（5）氮质血症 （BUN>20mg/ml）（6）白细胞减少 （WBC<4×109/L）；（7）血小板减少（血小板 <10.0×109/L）；（8）低体温（T<36℃）；（9） 低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断
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诊断
不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件
吸人支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预 计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检 查时FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在 除外其他疾病后，亦可诊断为COPD
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稳定期治疗
祛痰药 糖皮质激素 长期家庭氧疗(LTOT) 疫苗和免疫调节剂 手术治疗 康复治疗
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急性加重期治疗
确定急性加重期的原因及病情严重程度
最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染
根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
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老年呼吸系统疾病
浙医一院 罗秋平
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第一节
总论
•呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市死亡病 因中排第4位，在农村为第3位 •主要的病种如慢性阻塞性肺疾病、慢性支 气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、肺 癌等均主要发生于老年人，老年肺结核患病 率亦显著高于其他年龄组
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预防
避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素 以及增强机体免疫力 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、 卡介菌多糖核酸等 加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力
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第四节 老年呼吸衰竭
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功 能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够 的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症， 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的 综合征 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血 氧分压（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳 分压（PaC02）>50mmHg，并排除心内解剖分 流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰 竭
COPD发病机制
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病理改变
柱状上皮变性、坏死、增生、鳞状化生 纤毛粘连、倒伏、卷曲、折断、脱落 粘液腺肥大、增生、分泌旺盛 支气管壁炎症细胞浸润、充血、水肿 粘膜下肌束萎缩、断裂或肥大、增生 软骨退行性变、周围纤维组织增生，管腔僵硬、 塌陷 炎症向肺泡扩散Ⅰ型细胞肿胀、Ⅱ型细胞增生 毛细血管基底膜增厚、内皮损伤、血栓形成、管 腔闭塞
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临床分型
支气管炎型（发绀臃肿型 blue bloated， BB） 气肿型（无绀喘息型 pink pulffer，PP）
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辅助检查
肺功能检查 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查 其他：血常规、痰培 养、CRP……
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治疗
早期正确的抗生素治疗 注意药物的选择及毒副作用 在动脉血气监护下进行氧疗 重视对症支持治疗
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预防
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加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 接种流感疫苗、多价肺炎 链球菌疫苗、多价绿脓杆 菌疫苗
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急性加重期治疗
支气管舒张药 低流量吸氧 抗生素 糖皮质激素 祛痰剂 机械通气
无创正压通气（NIPPV） 有创通气
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NIPPV在COPD急性加重期的选用和排除标准
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延缓病情进展 控制症状 减少并发症和急性加重 增加活动能力，扩大活 动范围 解除心理情绪障碍
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COPD病程分期
急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、 咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈 脓性或黏液脓性，可伴发热等症状 稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症 状较轻
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并发症
呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病和右心衰竭 睡眠呼吸障碍 继发性红细胞增多症
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病原体
细菌占主要地位：肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌 院内获得性肺炎的病原菌约80%是革兰阴性 杆菌，以铜绿假单胞菌最多 容易误吸产生吸入性肺部感染：厌氧菌 病毒、衣原体、支原体、真菌 „„
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易感因素
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治疗
稳定期治疗 急性加重期治疗
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稳定期治疗
教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境 支气管舒张药短期按需应用以暂时缓解症状， 长期规则应用以减轻症状 β2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱能药 茶碱类
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分类
按照动脉血气分析分类 ：
I型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg，PaC02 降低或正常 Ⅱ型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg，伴有 Pa C02>50mmHg
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分类
按照发病急缓分类
急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭
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第三节 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的 肺部疾病，气流受限完全不可逆，呈进行性 发展，但是可以预防和治疗的疾病 过去在COPD概念中强调慢性支气管炎和肺 气肿的名称，现在定义中不再包括 多于中年以后发病，是老年人的常见病与多 发病
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老年呼吸衰竭
肺的生理功能随着年龄增加而递减 机体免疫功能下降 可以使呼吸功能产生严重影响的疾病如慢性 支气管炎、呼吸道感染等等有更高的发病率 ——老年患者容易出现呼吸衰竭并危及生命
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病因
气道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病
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老年呼吸系统疾病因特点
疾病的种类：肺部感染、 慢性支气管炎、肺癌及 肺间质纤维化等发病率 明显增加 临床表现不典型 合并症和并发症多 病情重、病程长、死亡 率高
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老年呼吸系统疾病的诊断
出现“老年病人”的一般临床症状应考虑呼 吸系统疾病可能 肺部阴影性质不明，在向一部位反复出现炎 症时，需考虑肿瘤的可能 一般抗感染治疗无效的病症需考虑肺结核可 能 耐心说明、示范 定期胸片或者螺旋CT检查
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老年呼吸系统结构与功能的变化
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老年呼吸系统解剖组织学特点
胸廊：“桶状形”变化 呼吸肌 ：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组 织增多 鼻、咽、喉 ：易产生吞咽障碍 气管、支气管 肺：肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增 多 ；肺泡腔变大
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分类
按照发病机制分类 I型呼吸衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭
Ⅲ型呼吸衰竭
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呼吸衰竭的综合分类
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发病机制和病理生理
肺通气不足
正常成人在静息状态下有效肺泡通气量 约为 4L／min，才能维持正常的肺泡氧 分压（PA02）和二氧化碳分压 （PAC02）。肺泡通气量减少会引起 PA02下降和PAC02上升，从而引起缺氧 和C02潴留