关于乙状结肠癌1例CT诊断体会专题报告

关于1例乙状结肠癌CT诊断体会专题报告

一、基本情况

患者***，男，79岁，住院号***，2018年5月27日因“大便性状改变伴间断便血2月余”收住入院。患者2月前无明显诱因下出现大便性状、习惯改变，大便变细，不成形，间断便中带血及粘液，无脓血便，排便时无疼痛，便后仍有胀感，无肛门肿物突出。为明确诊断， 5月15日在**医院行肠镜检查示“直肠肿物性质待定，结肠多发息肉”，钳取组织送检，5月21日病理示“结肠肿瘤性息肉，直肠腺瘤性息肉，部分腺体高级别上皮内瘤变，局部具有癌变倾向”，遂收住入院。入院查体左下腹深压痛，肠鸣音5次/分，肛检未触及包块，指套表面无血染，实险室检查潜血弱阳性，肿瘤标志物阴性。5月28日在我放射科行全腹CT平扫及增强检查，6月13日出院。

二、影像诊断及分析

（一）诊断分析。

1、影像所见：2018年5月28日行全腹平扫及增强，CT号，***，全腹CT表现：乙状结肠下段、直肠上段内见环形团块状软组织密度影，最厚约1.8cm，与肠管壁相连，病灶累及肠管约3cm，相应肠管狭窄，动脉期呈明显均匀强化，静脉期及延迟扫描呈“低密度”改变。右肾体积变小，实质内见1.8x2.0cm片状低密度影，边界清，内密度均匀，增强扫描未见明显强化，余所见泌尿系及肾周脂肪间隙正常，未见异常强化灶。肝、胆、胰、脾大小形态未见异常，内密度均匀，未见异常密度影，增强扫描未见

明显异常强化灶。腹膜后未见肿大淋巴结。

图1-4 直肠上段癌

注：结肠下段、直肠上段内见环形团块状软组织密度影，最厚约 1.8cm，与肠管壁相连，相应肠管狭窄，动脉期呈明显均匀强化，静脉期及延迟扫描呈“低密度”改变。

2、诊断要点。患者肠镜及病理检查示乙状结肠及直肠上段多发息肉，局部癌变倾向；实验室检查潜血弱阳性，肿瘤标志物未见异常；CT平扫病灶厚约1.8cm；增强呈明显均匀强化，延迟呈“低密度”，肠管外壁光整。

（二）CT诊断：乙状结肠下段及直肠上段占位，恶性可能性大。

三、手术所见及病理诊断

入院后完善相关检查，于5月31日在全麻下行经腹直肠癌根治术。患者截石位，麻醉达成后，常规消毒、铺巾，取左下腹正中纵行切口，上至脐上3cm，下至耻骨联合，进腹腔后有步骤探查全腹有无癌肿转移，检查直肠肿物可见：表面浆膜层向腔内凹陷，肿块范围较局限，周围无浸润生长。充分游离结肠至脾曲，先后切断直肠及乙状结肠，取出切除的肠曲及病变组织后进行端对端吻合，手术顺利。

病理诊断：（直肠）中分化腺癌，浸润肠壁浆膜下层。病理号****。

四、影像诊断体会

（一）鉴别诊断。单纯结合临床，首先应与“痔”、“肛裂”相鉴别，痔大多为手纸染血、便后滴血、粪池染血多见，大便本身不带血，不伴大便形状改变；肛裂的特点是伴排便时及排便后肛门剧烈疼痛，肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有时可见前哨痔，指诊有时可触及肥大肛乳头。

本例影像诊断的难点在于肿物的定性，患者在临床资料上指检无染血，肿瘤标志物阴性，特别是7天前病理提示为良性，增强动脉期明显均匀强化，综合以上诊断要点，报告医师给出了“乙状结肠息肉样病变”的诊断。病例经科内会诊，大多数医师均支持以上观点，但有医师提出是否有恶变的可能。

（二）诊断思路。本人在此例病例讨论过程中，提出：病灶呈环形占位，最主要的是病灶范围较大，明显大于1cm；增强扫描病灶与肠管管壁分界欠清，静脉期及延迟扫描呈“低密度”改变；患者在病理、增强方式均提示为良性。我们应综合考虑以下因素：

1、虽然病理提示为良性占位，但高、中分化肿瘤在病理片上是数乳头或者滤泡细胞数，所以取材部位和病理医生个人经验很重要，不排除病理误诊的可能。

2、息肉在临床上只是一个形态学诊断，它可以是炎性，可以是良性肿瘤，也可以是恶性肿瘤。只是我们平时工作当中，潜意识把息肉定义为良性。

3、虽然肿物浆膜层尚光滑，强化明显并且较均匀，有良性特征，比如

管状腺瘤。但最重要的一点，病灶确实远大于1cm，不管怎么样都要怀疑恶变。

综合以上思路，订正诊断“乙状结肠下段及直肠上段占位，恶性可能性大”，并与临床科室交换了意见，建议尽早手术。

（三）心得体会。本例病例最终手术确诊为（直肠）中分化腺癌，浸润肠壁浆膜下层。提示影像诊断中阅片过程中应全面细心，要注意避免干扰，抓住关键“病灶远大于1cm，与肠管管壁分界不清，静脉期及延迟扫描呈低密度改变”，所以，正确认识及分析成人直结肠占位在螺旋CT图像中的特异性征象，加强息肉及病理诊断专业知识的学习，有助于提高诊断准确率，能为临床进一步采取及时、有效的治疗措施及判断预后提供有价值的信息。同时，本例病例肠道准备有待加强，检查前的良好的肠道准备有利于影像诊断，今后科室结肠、直肠检查应实施肛门打气充盈肠腔后检查，减少漏诊。

***医院刘**

2018年6月20日