卵巢交界性肿瘤(2015.9.22)5

另一种认为卵巢肿瘤外表生长者，易出 现卵巢外腹盆腹膜种植转移，而卵巢肿瘤包 膜完整者，极少出现卵巢外腹盆腹膜种植。 对于卵巢外腹膜种植转移，文献报道较多的 是浆液性交界性肿瘤，按组织学特征分为3 型： 良性种植，又称输卵管内膜异位症（占转移 之25.8%），其上皮细胞的形态与输卵管上 皮相似。 非浸润种植转移，占大多数（46-78%）， 增生的腺体在形态上同卵巢浆液性交界性肿
复发率： 各文献报道不一，为7.5-33%。复发率Ⅰ期 低（1.8%），但文献报道保守治疗者复发率较 高（16.7%），与Ⅱ-Ⅲ期复发率相当为 （16%），浆液性较粘液性复发率高（20.925%比 8-9%）。 复发时间： 文献报道从3月-37年不等，卵巢交界性瘤有 远期复发倾向。 复发部位： 盆腹腔占大部分（45-85.7%），主要为对侧 卵巢或同侧卵巢复发、盆腔和腹腔腹膜，脏器 实质、淋巴结少见，（分别为5-7.1%比 4.27.1%）。
• 卵巢组织的冷冻保存： • 卵巢组织冷冻和移植，原始卵母细胞的冷冻 保存，成熟卵母细胞的冷冻保存。这三种方式都 不很成熟，成功率并不高。对临床来说最切实可 行的是GnRHa类药物。据2013年一个研究显示， 化疗前使用GnRHa对卵巢功能有一定的保护作用， 表现为更早的月经恢复率和更高的受孕率。 • 交界瘤预后好，5年生存率可达90%以上，但 因交界瘤有远期复发趋势，随着时间的推移生存 率逐渐下降。I期5年存生率达100%，III期生存率 仍可达66.7 %-95%。
化疗对卵巢功能的影响 卵巢交界性肿瘤是低度恶性的，对化疗不敏感， 一般不主张化疗。但是2014年NCCN指南提示 BOT患者具备以下特点，包括血清CA125有明显 升高，腹腔积液，肿瘤有外生乳头，期别较晚， 肿瘤巨大，广泛种植，病理提示有复发的高危因 素（浸润种植）等存在时，辅助化疗可能有益。 2015年NCCN指南提示，卵巢LMP肿瘤腹膜表面 浸润性种植提示预后差，建议和卵巢上皮癌一样 的方案进行术后化疗。 关于浸润性种植的评价仍在研究中，尚无确切 定论。对LMP肿瘤患者化疗是否获益仍有争议。
手术对BOT（卵巢交界性肿瘤）患者生育力的影 响； 对于保留功能治疗的卵巢交界性肿瘤患者， 对其生殖、预后和复发情况，进行了大量长时间 的数据研究。 对单侧BOT患者，保留生育功能手术并不增 加BOT患者复发率，保留生育功能手术和其他切 除手术没有较大差异，但是单侧BOT患者行患侧 附件切除术可能更安全。
保留生育功能的BOT患者术后助孕策略 保留生育功能BOT患者术后卵巢储备功能呈不 同程度下降，对BOT患者术后要进行严密随访和助 孕管理。术后1年内监测排卵指导妊娠，如果未孕， 要做子宫输卵管造影HSG检查。如果输卵管堵塞， 建议马上进行IVF治疗。如果输卵管通畅，可以进行 OI+IUI治疗，若三个周期没有成功，建议患者做IVF 治疗，尽量在短时间内妊娠。但COS药物是否诱发 卵巢肿瘤复发，尚有争议。微刺激方案是否更有优 势，有待探讨。总之，ART可以显著改善BOT患者 术后的生育能力。
二次手术：对晚期第一次手术后有残存肿瘤者， 经2-3程化疗使肿瘤病灶缩小、松动，可行二次手 术。早期保留生育功能手术后复发患者，第二次 手术行全子宫附件切除，及减瘤术。对于非浸润 复发患者再次手术生存率高，浸润复发患者再次 手术生存率低。 手术中需强调的几点： A：手术切口要足够大能肿瘤完整取出，有些大夫 愿意病人小伤口，吸出肿瘤囊内液，然后取出肿 瘤，将肿瘤期别人为从Ia提高到Ic。 B：尽量切除肿瘤。 C：粘液性交界性肿瘤晚期，胶冻状腹水，采用 5%GS反复冲洗，吸出。
（一）护理评估
病史介绍
病人基本资料： 5床，贺幸，女性，26岁，因“因下腹胀痛1 月，阴道流液4天，发现盆腔包块2天”于2015年 9月6日入住我科。 体格检查： T：36℃，P：72次分，R：20次/分，BP： 95/60mmHg。 入院患者压疮风险评估为22分，跌倒坠床风险评 估为0分。
百度文库 病史介绍
卵巢交界性肿瘤
衡阳市中心医院妇科—李卉
卵巢交界性肿瘤
（一）概述 卵巢交界性肿瘤又名低度恶性潜力肿 瘤。1929年，Taylor首次提出这类肿瘤， 1971年、1973年FIGO和WHO分别确定交 界性肿瘤有别于良性、恶性肿瘤为另一独 立病理和临床类型的肿瘤，目前这类肿瘤 仍有许多问题存在争议。
• （二）发病率 • 卵巢交界瘤占所有卵巢恶性肿瘤的4%15%，交界瘤中最常见类型是粘液性肿瘤 和浆液性肿瘤，国内文献报道粘液性多见 占2/3，浆液性占1/3，国外文献报道粘液性 和浆液性所占比例相当，浆液性甚至比粘 液性多见，其他类型少见，大约占2%。
BOT手术是否剖探对侧卵巢，目前有新的 看法。因为交界性肿瘤复发多见于同侧卵巢， 对侧卵巢剖探增加术后粘连发生几率，影响妊 娠。新鲜冰冻快送病理准确性约70-75%。术 前超声提示对侧卵巢正常，术中探查对侧卵巢 外观正常，不推荐多点活检及剖探。 双侧BOT患者是行两侧卵巢肿瘤剥除，还 是行一侧切除一侧剥除，从卵巢功能看剥除术 较切除术更好，剥除术的妊娠率略高于切除术， 妊娠时间早于切除术，分娩率高于切除术。但 剥除术的复发率高于切除术，而且复发时间比 切除术早。因此，双侧BOT患者行单侧附件切 除+对侧肿瘤剥除术可能更安全。
• 共识： • 保留生育功能的手术对于BOT患者是可行的，术 后可能损害卵巢功能。单纯BOT患者行单侧附件 切除手术安全性更好。双侧BOT患者行单侧附件 切除+对侧肿瘤剥除术安全性更好。ART是安全 有益的。GnRHa类药物，卵巢组织和胚胎冻存， 可能为BOT患者提供更多的妊娠机会。
2．影响预后的因素： （1）临床期别：I期预后好，远期复发率仅1.8%5%，死亡率为1.4%；II期患者复发率16%-17.5%， 死亡率8.0%；III、IV期复发率42.5%，死亡率 15.1%。期 （2）原发肿瘤微小浸润：浸润深度不超过3mm， 其发生率为11%，有引起远期复发的趋势，15篇文 献报道101例中仅1例死于肿瘤，2例带瘤存活。 （3）腹膜种植类型：良性种植灶的癌变复发率低， 远期可有复发癌变的可能性，文献报道复发最长时 间为治疗后37年。非浸润性种植与浸润性种植：非 浸润性种植部分患者术后复发，22篇文献报道363
• 专科情况： 外阴发育正常，已婚未产型，阴道畅，见少许红 色分泌物，宫颈常大，光滑，子宫前方可触及 一大小约15*12cm大小包块，表面光滑，边界 清楚，质中，活动可，无压痛，双附件区未扪 及明显异常。
病史介绍
• 辅助检查： • 阴道彩超示：盆腔内可见一大小约180*125mm囊 实混合回声包块。 • 胸部CT平扫示：双肺少许感染，双侧胸腔极少量 积液，双侧腋窝稍大淋巴结，盆腔积液。 • 心电图示：正常； • 盆腔CT平扫+增强示：腹盆腔内巨大占位，考虑 囊腺瘤或囊腺癌可能。 • 肠镜：慢性非萎缩性胃炎。
粘液性
浆液性
（三）临床表现
1、年龄：交界瘤发病年龄平均37.6-52.3岁，交界 瘤较浸润性癌发病率年龄小10岁左右。 2、症状体征：无特异性，最常见症状为腹部肿块， 其次为腹胀、腹痛，少数患者有阴道流血，腹水较 少见，主要在晚期患者出现，粘液性患者腹水呈胶 冻状，无法放出。术中可见胶冻壮物充满腹盆腔。 3、肿瘤大小：交界瘤一般肿瘤体积较大，平均 13.7-20.6cm，>10cm者占大多数（76.7%），有不 少患者甚至可达30-40cm直径。 4、分期：临床分期原则和卵巢浸润癌相同，均按 FIGO标准。但交界瘤不同于浸润癌，早期多见，I 期占半数以上（44.2%-86.4%），Ⅱ-Ⅲ17.1%59.0%，Ⅳ极少见（0.19%-3.2%）。
瘤，肿瘤位于腹膜表面，或因纤维性粘连而被卷 入脂肪小叶之间，轮廓较平滑，常伴有纤维间质。 浸润性种植转移，少见（占3.2-22%），组织学上 已有恶性肿瘤细胞浸润的纤维间质呈轮廓不规则 地插入周围组织为特征。 淋巴结转移组织学形态多数是非浸润性，与卵 巢交界性原发灶相似，部分患者同时还伴有良性 间叶包涵性腺体。卵巢交界性瘤未常规做腹膜后 淋巴结清扫，转移率不太清楚，文献报道淋巴结 取样转移率1.5%-21%。
• BOT保守治疗后的生育力与BOT的分期有关。文 献报道早期BOT治疗后，自然妊娠率为54%，致 死性复发率为0.5%。晚期BOT患者自然妊娠率低， 为34%，致死性复发率高为2%。在可选择的情况 下，BOT保守治疗是可行的，患者的肿瘤预后应 给生育力让步。
2术后辅助治疗 交界性肿瘤术后是否给予辅助治疗一直存在争议。 通过多年临床观察认为交界性肿瘤有较好的预后， 辅助治疗不能改善交界瘤的预后，反而因过度化疗 会引起并发症，增加患者的死亡率，因此多不主张 进行术后化疗。目前比较统一的认识是早期或其他 期别术后无残存肿瘤一般不需辅助化疗，单纯手术 即可获得较高生存率。晚期，术后肿瘤残存，明显 影响预后。术后有肿瘤残存患者给2-3程化疗，可使 肿瘤松动、病灶缩小，有利于再次手术切除肿瘤， 有利于延长存活时间。交界性肿瘤增殖速度较上皮 癌缓慢，化疗方案宜为较温和方案，如： CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米尔法兰
（8）肿瘤标记物 CA125在浸润性上皮癌中广泛应用于诊断及治疗 后随诊，了解肿瘤复发情况，治疗前CA125升高 在浆液性癌占90%、粘液性癌为60%。CA199在 粘液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，预测粘 液性交界瘤复发更具优势。
• 一、护理评估 • 二、诊疗经过 • 三、用药指导 • 四、护理问题与措施 • 五、健康宣教
（四）诊断
卵巢交界瘤完全依靠组织切片，病理诊断。 诊断的关键是有无间质浸润，并不考虑有无卵巢 外种植或淋巴转移。 诊断标准：上皮复层或假复层，细胞从乳头表面 脱落，形成细胞族，核分裂可见，但所在比例少， 细胞核有异形性，瘤细胞显轻度至中度不典型增 生，无明显间质浸润。
（五）转移与复发 转移部位： 交界性肿瘤可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、 纵隔、锁骨上淋巴结、脏器实质。 转移的发病率机理不清，交界瘤为上皮内病变，临 床表现良性，大多预后好，为什么会发生转移呢？ 许多学者关于转移的特点、分型与预后进行了广泛 的研究。 目前有两种观点存在：一种认为卵巢交界性瘤 腹膜及淋巴结转移的病灶很可能是在同一致瘤因素 刺激下，卵巢与腹膜及淋巴结内存在的同源体腔上 皮的间皮细胞增生而形成多灶性的同类瘤灶，并非 肿瘤转移。
（六）治疗： 1手术： （1）标准分期：同卵巢浸润癌一样可采用腹部旁正 中切口，切口要达到上腹中部以便全面探查肝脾、 腹盆腔，腹水或冲洗液送细胞学，I、II期患者腹膜 多点活检，重点是可疑转移部位、双侧结肠旁沟、 盆底腹膜活检，达到准确分期。 （2）范围：保守手术：早期年轻、渴望生育，经正 规分期探查术，确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常， 术后有条件长期随访，可行单附件大网膜阑尾切除。 无生育要求或晚期患者，可行全宫双附件大网膜、 阑尾切除、及减瘤术。淋巴结清扫术一般未作为常 规。
例非浸润性种植患者17（4.7%）死于肿瘤，
生存率95.3%，而浸润性种植104例患者中35例 （34%）复发死亡，生存率66%。也有文献报道浸 润性种植者其表现同浆液性浸润癌5年生存率33%。 （4）淋巴结受累：25篇文献中63例淋巴结受累， 随诊超22年有43例，1例肿瘤死亡生存率98%。 （5）单侧肿瘤复发率15%-20%，双侧肿瘤为36% （5/14）双侧肿瘤保留生育者复发率更高， （6）手术范围：单纯卵巢切除复发率17%-23% （7/31），单纯卵巢囊肿剥除复发率58%（7/12）。 保留生育者对侧卵巢剖探能降低复发率。 （7）浆液性比粘液性预后好，5年生存率93.795.2%比77.8-86%。
• 化疗对卵巢组织的病理学影响包括： 各级卵泡数均有减少（特别是初级和次级生长 卵泡）；卵巢间质不同程度纤维化、增生或坏死； 卵巢皮质增厚、纤维化；颗粒细胞坏死损伤，也 可见凋亡小体等改变。 如何预防化疗导致的卵巢功能损害？GnRHa类 药物：GnRHa抑制促性腺激素释放激素受体，阻 断卵泡的成熟，阻止卵泡进入“化疗敏感阶段”。