阎雪-多发性骨髓瘤病例分析
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一例多发性骨髓瘤的 病例分析
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汇报人：阎雪 带教药师：付曼曼
Contents
1
2 3
疾病简介
病例分析
小结
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疾病简介
多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓内 浆细胞导致骨破坏和骨髓衰竭的恶性肿瘤。
目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约十万分之二，已经 超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。 发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女 性约为2:1 常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
尿本-周蛋白测定： >1.0g/24h 骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨 质疏松 其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高
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多发性骨髓瘤分期标准
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分型
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病例分析
基本信息
男性，56岁
主诉
腰痛5月，乏力近4月
入院第八天
血液分析示：血小板204 10^9/L；血红蛋白88g/L↓；白细胞 4.9 10^9/L。生化示：血清尿素测定 13.79mmol/L↑；血清 肌酐测定 285.0umol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法) 5.0mg/L↑；血清钙测定 2.16mmol/L。
用药调整：今日给予第三剂硼替佐米2mg 血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？
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既往史
平素健康，否认药物、食物过敏史。
辅助检查
尿Lambda链 [LAM]1587mg/dL↑；Kappa链 [KAP]9.76mg/dL↑。 血Lambda链 [LAM]203mg/dL↓；Kappa链 [KAP]526mg/dL↓。 生化示：血清尿素3.51mmol/L↑；血清肌酐294.0umol/L↑；血清 钙2.00mmol/L↓；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L↑。 血液分析示：血小板330 10^9/L↑；中性粒细胞计数4.6 10^9/L； 血红蛋白86g/L↓；白细胞7.5 10^9/L。 骨髓象示：浆细胞占10%
临床表现
骨痛 1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变 2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出血 3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹 4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏 蛋白 5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等 6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、 降钙素）
补钙：碳酸钙D3片 600mg ；骨化三醇胶丸0.25ug
营养心肌：左卡尼汀注射液 2g+NS 100ml iv 1/ 日 提高免疫：胸腺五肽注射液 10mg 肌注 1/日 百令胶囊 抗血小板：双嘧达莫片 1.5g 口服 1/日
口服 1/日
预防抗肿 瘤药物和 激素的不 良反应
50mg 口服 1/日
营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
现病史
2013年6月初洗澡时摔倒，此后出现腰痛。7月中旬无明显诱 因出现乏力，未及时诊治。 2013年8月4日我院行头颅CT平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫 蚀样改变。腰椎CT示：第一腰椎压缩性骨折。化验肌酐 548μmol/L，β2微球蛋白21mg/L；血红蛋白76g/L；完善骨穿、 免疫球蛋白、免疫固定电泳等检查，确诊为多发性骨髓瘤III期 B组(Lambda轻链)，予PDT方案化疗，并针对高钙血症、肾 功能不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。 2013年9月9日给予第二次PDT方案化疗。 2013年10月10日给予第三次PDT方案化疗。 现停疗三周，入院行第四次化疗
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药物治疗分析
化疗药物的选择
根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》： 有症状MM或Durie-Salmon分期Ⅱ期以上患者：
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BTD+表阿霉素？
经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解， 肌酐548μmol/L 294 μmol/L； 血红蛋白76g/L 86g/L 提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关， 故在BTD方案基础上加用蒽环类药物
硼替佐米的药学监护
疲乏：可减量；3度以上疲乏时停药，症状减轻 后继续 血小板减少：可输血小板或减量 周围神经炎
FDA 批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的MM患者 肾功能损害不会影响本品的药代动力学。 因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！
入院第四天
化验回报：尿蛋白 [URPO_UG]2.42g/d↑； 分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤 轻链损伤 肾小球基底膜通透性加大 蛋白从尿 液丢失 用药调整： 前列地尔注射液10μg静脉注射1次/日， 改善微循环 丹参川芎嗪注射液10ml静脉续滴1次/日 给予第二剂量硼替佐米
入院第11天
患者一般情况良好，无四肢麻木等周围神经损伤表现，无 返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。 血液分析示：血小板150 10^9/L；血红蛋白 88g/L↓；白细胞10.1 10^9/L↑；中性粒细胞计数 7.1 10^9/L↑。 生化及离子示：血清肌酐测定 258.0umol/L↑；血清 尿素测定 14.55mmol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫 比浊法)4.7mg/L↑；血钙2.21mmol/L 分析及处置：化疗顺利结束，一般情况良好，要求出院。
表阿霉素与阿霉素
蒽环类不良反应： 骨髓抑制 心脏毒性 脱发 胃肠道反应
பைடு நூலகம்
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋 白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2个 疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗2个 疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，两 次给药至少间隔72小时。
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检查项目
血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常， 晚期减少 骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态 异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。 单克隆免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;
IgA>20g/L； IgD>2.0g/L； IgE>35g/L； IgM>35g/L
入院诊断 多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 地塞米松10mg+NS250ml，iv 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。 碱化：碳酸氢钠片 1g 3/日 保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5mg 1/日 止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS 100ml iv 1/ 日 保胃: 注射用泮托拉唑钠40mg+NS 100ml iv 1/日 d1,4,8,11 d1-4,8-11；
出院医嘱
1、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染 及腹泻； 2、碳酸氢钠片1g口服3/日；百令胶囊1.5g口 服 3/日；双嘧达莫片50MG 口服3/日；沙利 度胺片100mg口服1/晚； 3.三周后返院进一步治疗，病情随访。
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疾病简介
病例分析
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疾病简介
多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓内 浆细胞导致骨破坏和骨髓衰竭的恶性肿瘤。
目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约十万分之二，已经 超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。 发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女 性约为2:1 常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
尿本-周蛋白测定： >1.0g/24h 骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨 质疏松 其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高
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病例分析
基本信息
男性，56岁
主诉
腰痛5月，乏力近4月
入院第八天
血液分析示：血小板204 10^9/L；血红蛋白88g/L↓；白细胞 4.9 10^9/L。生化示：血清尿素测定 13.79mmol/L↑；血清 肌酐测定 285.0umol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法) 5.0mg/L↑；血清钙测定 2.16mmol/L。
用药调整：今日给予第三剂硼替佐米2mg 血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？
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既往史
平素健康，否认药物、食物过敏史。
辅助检查
尿Lambda链 [LAM]1587mg/dL↑；Kappa链 [KAP]9.76mg/dL↑。 血Lambda链 [LAM]203mg/dL↓；Kappa链 [KAP]526mg/dL↓。 生化示：血清尿素3.51mmol/L↑；血清肌酐294.0umol/L↑；血清 钙2.00mmol/L↓；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L↑。 血液分析示：血小板330 10^9/L↑；中性粒细胞计数4.6 10^9/L； 血红蛋白86g/L↓；白细胞7.5 10^9/L。 骨髓象示：浆细胞占10%
临床表现
骨痛 1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变 2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出血 3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹 4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏 蛋白 5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等 6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、 降钙素）
补钙：碳酸钙D3片 600mg ；骨化三醇胶丸0.25ug
营养心肌：左卡尼汀注射液 2g+NS 100ml iv 1/ 日 提高免疫：胸腺五肽注射液 10mg 肌注 1/日 百令胶囊 抗血小板：双嘧达莫片 1.5g 口服 1/日
口服 1/日
预防抗肿 瘤药物和 激素的不 良反应
50mg 口服 1/日
营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
现病史
2013年6月初洗澡时摔倒，此后出现腰痛。7月中旬无明显诱 因出现乏力，未及时诊治。 2013年8月4日我院行头颅CT平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫 蚀样改变。腰椎CT示：第一腰椎压缩性骨折。化验肌酐 548μmol/L，β2微球蛋白21mg/L；血红蛋白76g/L；完善骨穿、 免疫球蛋白、免疫固定电泳等检查，确诊为多发性骨髓瘤III期 B组(Lambda轻链)，予PDT方案化疗，并针对高钙血症、肾 功能不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。 2013年9月9日给予第二次PDT方案化疗。 2013年10月10日给予第三次PDT方案化疗。 现停疗三周，入院行第四次化疗
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药物治疗分析
化疗药物的选择
根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》： 有症状MM或Durie-Salmon分期Ⅱ期以上患者：
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BTD+表阿霉素？
经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解， 肌酐548μmol/L 294 μmol/L； 血红蛋白76g/L 86g/L 提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关， 故在BTD方案基础上加用蒽环类药物
硼替佐米的药学监护
疲乏：可减量；3度以上疲乏时停药，症状减轻 后继续 血小板减少：可输血小板或减量 周围神经炎
FDA 批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的MM患者 肾功能损害不会影响本品的药代动力学。 因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！
入院第四天
化验回报：尿蛋白 [URPO_UG]2.42g/d↑； 分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤 轻链损伤 肾小球基底膜通透性加大 蛋白从尿 液丢失 用药调整： 前列地尔注射液10μg静脉注射1次/日， 改善微循环 丹参川芎嗪注射液10ml静脉续滴1次/日 给予第二剂量硼替佐米
入院第11天
患者一般情况良好，无四肢麻木等周围神经损伤表现，无 返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。 血液分析示：血小板150 10^9/L；血红蛋白 88g/L↓；白细胞10.1 10^9/L↑；中性粒细胞计数 7.1 10^9/L↑。 生化及离子示：血清肌酐测定 258.0umol/L↑；血清 尿素测定 14.55mmol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫 比浊法)4.7mg/L↑；血钙2.21mmol/L 分析及处置：化疗顺利结束，一般情况良好，要求出院。
表阿霉素与阿霉素
蒽环类不良反应： 骨髓抑制 心脏毒性 脱发 胃肠道反应
பைடு நூலகம்
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋 白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2个 疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗2个 疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，两 次给药至少间隔72小时。
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检查项目
血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常， 晚期减少 骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态 异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。 单克隆免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;
IgA>20g/L； IgD>2.0g/L； IgE>35g/L； IgM>35g/L
入院诊断 多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 地塞米松10mg+NS250ml，iv 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。 碱化：碳酸氢钠片 1g 3/日 保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5mg 1/日 止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS 100ml iv 1/ 日 保胃: 注射用泮托拉唑钠40mg+NS 100ml iv 1/日 d1,4,8,11 d1-4,8-11；
出院医嘱
1、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染 及腹泻； 2、碳酸氢钠片1g口服3/日；百令胶囊1.5g口 服 3/日；双嘧达莫片50MG 口服3/日；沙利 度胺片100mg口服1/晚； 3.三周后返院进一步治疗，病情随访。
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