自杀行为模型回顾与应用

自杀愿望的构成成分
• 感受到的沉重负但 • 归属感受挫
感受到的沉重负担
• 感觉自我价值低到给别人带来负 担是自杀渴望产生的最主要原因。
归属感受挫
• 对具有相同价值观的某一群体、或关系 团体的归属感是人类情感中最有力、最 基础和最常见的一种。
• 但这一需要受阻时，会在健康、适应性 和幸福感等方面产生诸多负面影响。
自杀行为模型回顾与应用
Morton M. Silverman, M.D.
科罗拉多大学临床精神病学系 副教授 芝加哥大学 精神病学临床副教授 自杀预防资源中心 高级顾问 丹佛退伍军人管理局 教育顾问
模型是什么?
• 用于阐述科学原理、理论、假设或者概 念的抽象结构
• 相互作用、相互依存的实体、现象或者 过程所组成的系统的逻辑化、概念化表 述
、酒依赖）
医学
-
疾病 治疗
Adapted from Blumenthal SJ, Kupfer DJ. Ann NY Acad Sci 487:327-340, 1986
生理 - 年龄增长 - 外界环境
自杀模型基本要素
必须考虑:
• 人类行为 (交互作用) • 发展过程 (个人的) • 文化内容 • 环境作用 • 高风险人群 • 高风险环境 • 危险因素 • 保护因素 • 等…
2. 自杀共同的压力是心理需求未被满足. 3. 自杀共同的意图是寻找解决问题的方法. 4. 自杀共同的目标是终结个人意识. 5. 自杀共同的情绪是绝望-无助. 6. 自杀共同的内心态度是模棱两可. 7. 自杀共同的认知状态是狭窄. 8. 自杀共同的人际交流行为是意图的交流. 9. 自杀共同的行为是回归 (例如：逃避). 10. 自杀共同的一致性是终身性的应对模式.
归属感受挫
• 归属感十分有力，在被满足时，它甚至可以在 人们感到不堪重负并且有能力完成自杀行为时 阻止这一行为的发生。
• 当归属感不被满足时，自杀发生的风险增加。
• 这一观点与Durkheim (1897)的经典之作相似, Durkheim 指出自杀部分上是由社会融合的失 败造成的。
该模型的干预/治疗意义
-寻找有害传染源并使其无害 (根除) -防止传染源向宿主的传递 -加强宿主对传染源的抵抗能力 (接种)
将公共卫生途径 应用于自杀行为
有害传染源
• 绝望 • 以接受帮助为耻 • 接受帮助困难 • 容易获得致命手段 • 孤独和自闭 • 慢性疾病 • 酗酒或吸毒 • 情绪紊乱 (抑郁) • 精神分裂症, 双相障碍, 焦虑 • 骚扰和威吓 • 儿童期虐待 • 接受/容忍暴力/自杀
• 该模型的逻辑提示防止“必需能力”或者“沉重负 担”或者“归属感受挫”可以预防严重的自杀行为。
• 归属感是最具弹性且最有力的手段。 • 举例 PSA: “不忘老朋友并结识新朋友-这是最有效的
处方.” • 认知行为治疗 – 专注于沉重负担和弱归属感
结合多个视角的模型
压力-素质 假设
自杀 – 一个模型
心理需求
• Shneidman: “从实际意图角度看，多数的自杀可被划 分到如下五个心理需求领域。他们反映了不同的心理 痛苦。” (1996, p. 25)
• 五个领域: 不被允许的爱 破裂的关系 自我形象受攻击 控制力瓦解 掌控欲受挫后的过度愤怒
未满足的心理需求举例
• 缺乏控制力，与成功、命令、理解相关的需 求未被满足
冠状动脉闭 塞
心肌高敏感 性
血液流动不 足
心脏病发作
因果关系网络: 心脏病发作 作者的注释
“尽管这个图表十分复杂， 这仍然只是现实的简化，
并且随着研究的深入 还需再作更改。” (p. 5).
在自杀行为模型中 应考虑哪些因素?
自杀是一种行为….
所有行为都有很多决定因素
自杀风险….
在一个人的一生之中 随时间而变化
紊乱
情绪 物质滥用 攻击 焦虑 神经化学
压力事件
身陷麻烦 丧失 侮辱
情绪变化
焦虑 – 恐惧 绝望
愤怒
阻止 生存
禁忌 支持 发泄 精神状态 他人在场帮助
助长 自杀
禁忌 有可利用方法 近期的例子 刺激/强迫 孤独
David Shaffer, M.D., Columbia U.
自杀 – 一个模型
干预
干预/发现并治疗
• 复杂现象的简捷表达
模型试图解决的问题
• 帮助理解理论和假设 • 使疾病过程概念化 • 说明已知的事实和变量 • 帮助理解复杂体系中的基本推动力 • 解释已有的观测结果并预测未来的观测结果 • 建立不同要素间的联系/连接/关系 • 提出因果链假设 • 提出干预意见
因果关系网络: 心脏病发作
自然选择适应饥 饿的新陈代谢
打断伤害诱因链
初级干预 (伤害前阶段)
1. 预防危险的形成
2. 降低危险的程度 3. 防止危险情况的发生
Haddon10个无意识伤害控制策略
打断伤害诱因链
中级干预 (伤害阶段)
4. 从危险的源头控制发生的速度和发生的空间 5. 在时间或空间上隔离危险与被保护人群 6. 在危险与被保护人群之间设立障碍 7. 改变接触面或者结构以减少伤害 8. 加强可能被危险所伤害人群的抵抗能力
自杀行为/ 自杀尝试
Beautrais, A., Life Course Factors Associated With Suicidal Behaviors in Young People. American Behavioral Scientist. Vol 46 No. 9, May 2003. 1137-1156.
• 自我形象问题，归属感需求未被满足（爱； 接受；归属）
• 重要关系问题，与生活中的痛苦和丧失相关 • 过度的愤怒、狂暴和敌对
Shneidman的自杀立方体模型
1 2
43
5
压力
低痛苦
心理痛苦
无
法
忍
受
12345 (Shneidman, 1987)
高 5
自杀死亡
4 3 2
1
低
动摇
因此…………
自杀不是问题所在，心理痛苦才是。
加强宿主抵抗能力
• 训练生存技巧 • 冲突解决 • 管理并规避压力 • 应对技巧 • 获得卫生保健服务 • 家庭/社会关系 • 文化/宗教信仰 • 宣扬健康生活方式 • 教导适度饮酒
环境传播
• 家庭 • 社会 • 学校 • 商务/工作地点 • 初级医疗 • 住院治疗 • 媒体 • 宗教信仰组织 • 地区/省级组织 • 全国性活动
遗传和生物学因素
社会和人口因素
(年龄, 性别,社会经济地位， 教育，成就)
儿童时期的不幸
(双亲精神疾病, 家庭不和, 双亲丧生, 双亲虐待行为, 其他家庭功能丧失)
个人性格特点和认知模式
遭受压力或者逆境
(生活中的时间, 失业, 性别歧视或性骚扰等)
精神病态
(精神紊乱, 性格紊乱,
并发症, 以往自杀经历)
自杀只是在精神状态已无力忍受下 去时，对一个貌似不能解决的问题 的解决手段。
自杀的人际关系理论 模型
理论模型
想要自杀的人
感受到的沉重负担 挫败的归属感
能够自杀的人
严重自杀未遂或者自杀死亡
实现致命性自我伤害需具备的能力
• 不断积累重复的且强度递增的与疼痛和 刺激相关的经验，例如:
– 以往的自杀行为，但不仅如此… – 反复伤害 (例如，儿童期身体虐待). – 反复目击痛苦，暴力或者伤害（比较：内科
一般的自杀预防模型
努力改变环境
各种努力
环境改变
- 抑郁症， 物质滥用 - 绝望，自闭 - 强迫症 - 未治疗的创伤，丧失 - 受媒体正常化/美化自杀言论影响 - 接受医疗服务困难
风险因素
自杀未遂
自杀死亡
努力改变 个人
计划的结果
个人变化，包括 行为
预防因素
- 临床干预 - 有效治疗 - 限制致命的自伤方法的获得 - 家庭和社会的有力帮助支持 - 解决问题、冲突的能力 - 不鼓励自杀的社会规范
试图自杀/完成自杀
生理和心理因素
-遗传因素, 性别, 年龄 -性格, 生活满足感 -心理和精神疾病
个人资源和压力因素
-教育水平, 经济情况 -生活中的事件, 解决问题能力
警示
试图识别一个导致自杀想法和行为的“真 正”原因（以此设计全面而有效的预防干 预措施）的人不可避免的会失望，因为没 有任何单独的因素是自杀想法和行为必须 的病源。
公共卫生预防谱
伤害控制模型
• 识别除传染源、宿主和环境之外的其他因 素
• 提供心理上的和行为上的内容 • 保留一级/二级/三级预防策略
自杀预防的伤害控制途径
• 传染源
• 宿主 • 环境
• 传递方式
• 工具
心理上的痛苦, 抑郁, 愤怒, 自我贬低
人类 (受害者)
心理
人类的交互作用（或者缺乏） 枪, 毒气, 毒药, 毒品
医师） – 其他任何反复的疼痛和刺激接触.
实现致命性自我伤害需具备的能力
• 在反复的接触中，人们适应了-自杀行为 不再是禁忌和不被允许的，对自我伤害 所带来的痛苦的恐惧也逐渐消失。
• 在反复接触过程中，抵触过程也有可能 出现。
想要自杀的人
感受到的沉重负担 挫败的归属感
能够自杀的人
严重自杀未遂或者自杀死亡
国家与全球性因素 社会宏观环境因素
自杀的多因素模型
外界影响
-西方文化全球化 -地区和全球经济融合
文化因素
-关于自杀和死后生活的信仰 -人际关系、个人定位的社会规范
社会政治因素
-生产方式，财富分配方式 -政治结构，媒体影响力 -社区级别自杀预防活动
个人环境因素
人际关系网
-与家人、朋友、同事的关系 -对他人自杀的看法
社会压 力
遗传因 素
饮食摄入过量饱和脂肪、 胆固醇、热量和盐
肥胖
人格和情 绪压力
工业社 会
吸烟
缺少 运动
冠状动脉 分布
糖尿病或 不耐受含 糖食品
高血脂
高血压
儿茶酚胺 升高
血栓形成 倾向
严重的冠状 动脉硬化症
Adapted from Friedman, G. D. (1994). Primer of Epidemiology (5th Ed.). New York: McGraw-Hill, p. 4.
自杀行为模型
• 公共卫生模型 • 伤害控制模型 • 精神病学/生物学/遗传学/医学模型 • 社会心理学模型 • 心理学模型 • 近端/远端影响因素模型 • 永续/倾向/加速模型 • 发展/家庭动力模型 • 社会/经济模型 • 人际关系模型
自杀预防的 公共卫生途径
公共卫生途径
• 迄今为止没有任何公共卫生问题被彻底解决 • 公共卫生策略(传染病):
生物性 因素
家庭风险
5羟色胺 的功能 神经化学 调节机制
人文特征
病理生理学
素质因素
主要的精神病学 症状 物质 滥用
人格 特点
滥用症状
严重的医学/精神 疾病
最接近的 因素
绝望
中毒
冲动易怒/ 攻击性强 消极预期
严重的慢性疼痛
直接 导火索
当众羞辱 获得武器
严重失败
严重丧失
更坏的预测
青年自杀行为因素的概念模型
紊乱
学习应对方法 文化和环境变化
压力事件
情绪 物质滥用 攻击气盛 焦虑 精神化学
身陷麻烦 丧失 侮辱
监管 有效关怀
社会文化/环境 变化
阻止 生存
情绪变化
禁忌 支持 发泄 精神状态 他人在场帮助
焦虑 – 恐惧 绝望 愤怒
助长 自杀
禁忌 有可利用方法 近期的例子 刺激/强迫 孤独
自杀的发生是许多因素同时发生错误的结果
社会经济环境
-接受社会资源，如教育、工作、住房、医疗、 社会福利等的难易程度 -接受有效自杀预防治疗帮助的难易程度
-获取致命手段的难易程度
人格因素
社会地位
-社会地位和社会角色 -主体间的合法性/不合法性
Source: Phillips MR et al, Culture, Medicine and Psychiatry, 1999
自杀行为的构成
• 意念– 想法 (认知) • 动机 – 原因 (认知) • 意图 – 心愿; 愿望 (情感) • 计划 – 打算 (认知) • 未遂– (行为) • 死亡 – (行为)
Linehan’s 人口交叉模型
自杀风险分类
社会
-
丧失 生活改变
心理 - 人格 - 应对
精神
-
抑郁 其他
(例如：物质滥用
伤害控制模型
• 举例: • 原因:
武器伤害
1. 与他人的冲突/暴力 (犯罪/司法系统)
2. 自杀行为 (心理卫生系统)
3. 无意的枪支走火
(意外/急救系统)
• 成本效率最高的干预手段: 防止枪支失控
• 方法:
识别,并在原因链的最薄弱环节将其打断
(接近/远离疾病/伤害)
百度文库
(消极/积极对策)
Haddon10个无意识伤害控制策略
Haddon10个无意识伤害控制策略
打断伤害诱因链
第三级干预 (伤害后阶段)
9. 迅速行动以发现并限制损害的程度 10. 即刻发起长期康复措施
W. Haddon (1988)
SHNEIDMAN 心理痛苦的概念
Shneidman 自杀10个共性(1985)
1. 自杀共同的刺激物是无法忍受的心理痛苦 (例 如：挫败感).