糜烂性胃炎病历模板

入院记录

主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。

现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。

即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。

个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛

（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未

及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），双肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。

初步诊断：糜烂性胃炎

医师：

2017-05-09 10:00 首次病程记录

患者***，男.72岁，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。查：℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常

分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。初步诊断：糜烂性胃炎。诊断依据：1根据主诉和现病史；2.根据专科检查；3.见以上辅助检查；诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养支持以及对症治疗。

医师

2017-05-10 8：00

今日查房：患者神清精神欠佳，上腹部胀闷感，稍有好转，食欲不振，以及饭后不适明显，尤其是进食油腻后明显。无恶心呕吐。查体：T ℃，剑突下压痛无反跳痛，双肺听诊正常，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，食差。今日继续按原方案治疗。

医师：

2017-05-12 9:00

今日查房，患者自诉：上腹部胀闷减轻，食欲有所增加但仍然不能进食油腻，中上腹压痛轻微。查体：神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，今日继续观察治疗。

医师

2017-05-14 8：00

今日查房：患者自诉上腹部不适较前进一步缓解，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻等症状。查体：T ℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。今日治疗不变。

医师：

2017-05-16 9:00

今日查房，患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻等症状。查体：T ℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。今日给予复查碳十四呼吸试验：阴性。今日继续观察治疗。

医师：

2017-05-18 9:35

今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，神清，精神尚可，恶心，反酸，症状消失，食欲明显增加，上腹未感觉不适，查体两肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿性罗音，肝脾肋下未触及，服软无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，大便正常。患者要求出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，并吩咐注意事项，已给予办理。

医师：