糜烂性胃炎病历模板
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入院记录
主诉:胃痛、胃胀,泛酸两月余,加重3天。
现病史:患者两月前无明显诱因开始出现,剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适,每逢餐后两小时开始疼痛,断续隐痛至下餐前缓解,且伴有腹胀,烧心,反酸,低热,食欲减退。不伴有低热,盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发,反复发作,症状时轻时重,曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎,未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊,症状稍有缓解。近3天来因受凉患病,今为求进一步治疗,前来我院,门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清,精神可,饮食差,眠差,大小便正常。体重无明显减轻。
即往史:既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史;否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史:生于原籍,无长期外地久居史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:父母已故,否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg
发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。剑突下压痛(+),无反跳痛无腹肌紧张,墨菲征(-)麦氏点压痛
(-),未触及明显包块,肝脾肋缘未
及,肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
腹软,剑突下压痛(+),无反跳痛无腹肌紧张,墨菲征(-)麦氏点压痛(-),双肾区无叩击痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
辅助检查
血常规:RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT:283*109/L;碳十四呼气试验:陽性;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常,颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢,心电图示:心电轴轻中度左偏。
初步诊断:糜烂性胃炎
医师:
2017-05-09 10:00 首次病程记录
患者***,男.72岁,以“胃痛、胃胀,泛酸两月余,加重3天”为主诉入院。患者两月前无明显诱因开始出现,剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适,每逢餐后两小时开始疼痛,断续隐痛至下餐前缓解,且伴有腹胀,烧心,反酸,低热,食欲减退。不伴有低热,盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发,反复发作,症状时轻时重,曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎,未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊,症状稍有缓解。近3天来因受凉患病,今为求进一步治疗,前来我院,门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清,精神可,饮食差,眠差,大小便正常。体重无明显减轻。查:℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常
分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。剑突下压痛(+),无反跳痛无腹肌紧张,墨菲征(-)麦氏点压痛(-),未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。血常规:RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT:283*109/L;碳十四呼气试验:陽性;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常,颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢,心电图示:心电轴轻中度左偏。初步诊断:糜烂性胃炎。诊断依据:1根据主诉和现病史;2.根据专科检查;3.见以上辅助检查;诊疗计划:患者入院后积极完善相关辅助检查,治疗上给予抗炎、抑酸、护胃;营养支持以及对症治疗。
医师
2017-05-10 8:00
今日查房:患者神清精神欠佳,上腹部胀闷感,稍有好转,食欲不振,以及饭后不适明显,尤其是进食油腻后明显。无恶心呕吐。查体:T ℃,剑突下压痛无反跳痛,双肺听诊正常,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,食差。今日继续按原方案治疗。
医师:
2017-05-12 9:00
今日查房,患者自诉:上腹部胀闷减轻,食欲有所增加但仍然不能进食油腻,中上腹压痛轻微。查体:神志清,精神一般,心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,今日继续观察治疗。
医师
2017-05-14 8:00
今日查房:患者自诉上腹部不适较前进一步缓解,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻等症状。查体:T ℃,神志清,精神一般,心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。今日治疗不变。
医师:
2017-05-16 9:00
今日查房,患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻等症状。查体:T ℃,神志清,精神一般,心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。今日给予复查碳十四呼吸试验:阴性。今日继续观察治疗。
医师:
2017-05-18 9:35
今日查房,见患者一般情况可,未诉其他特殊不适,神清,精神尚可,恶心,反酸,症状消失,食欲明显增加,上腹未感觉不适,查体两肺呼吸音清,双肺未闻及明显干、湿性罗音,肝脾肋下未触及,服软无压痛及反跳痛,无腹肌紧张,肠鸣音正常,大便正常。患者要求出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,并吩咐注意事项,已给予办理。
医师: