颅内压监测

第一节颅内压监测

颅内压(intracranial pressure.ICP)就是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁得压力。颅内压增高就是指颅内压持续超过15mmHg(20cmH2O或2、00kPa)。

多种重症神经系统疾病,如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等,多伴有不同程度得颅内压增高。颅内压增高可使患者出现意识障碍,严重者出现脑疝,并可在短时间内危及生命。颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要得临床意义。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ,重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70 mm Hg,并避免低于50mm Hg,对脑血流、脑氧及脑代谢得辅助监测也有利于脑灌注压得管理。

【适应证】

颅内压监测指征:

(1)颅脑损伤:①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、

脑疝或基底池受压);

②评分3 ~8分但 CT无明显异常者,如果患者年龄> 40岁,收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg

= 0、133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时,根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测;

③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、就是否需要镇静以及合并伤情况综合

评估,如患者有颅内压增高之可能,必要时也行颅内压监测。

(2)有明显意识障碍得蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑

室外引流者,根据患者具体情况决定实施颅内压监测。

(3)脑肿瘤患者得围手术期可根据患者术前、术中及术后得病情需要及监测需要进行

颅内压监测。

(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固性高颅压者,可以进行频

内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。

【操作方法及程序】

1.有创颅内压监测

(1)操作方法:根据传感器放置位置得不同,可将颅内压监测分为脑室内、脑实质内、硬膜下与硬膜外测压(图1)。按其准确性与可行性依次排序为:脑室内导管>脑实质内光纤传感器>硬膜下传感器>硬膜外传感器。

图1

室内压力监测:就是目前测量颅内压得金标准。它能准确地测定颅内压与波形,便于调零与校准,可行脑脊液引流,便于取脑脊液化验与脑内注射药物,安装技术较简单。无菌条件下,

选右侧脑室前角穿刺,于发际后2cm(或眉弓上9cm),中线旁2、 5cm处颅骨钻孔,穿刺方向垂直于两外耳道连线,深度一般为4～7cm。置入内径1～1、 5mm带探头得颅内压监测导管,将导臂置入侧脑室前角,将导管得颅外端与传感器、换能器及监测仪相连接。将传感器固定,并保持在室间孔水平(图2)。如选用光导纤维传感器须预先调零,持续监测不会发生零点漂移。如选用液压传感器,则监测过程中成定时调整零点。

图2

优点:颅内压测定准确。方法简单易行;可通过导管间断放出脑脊液,以降低颅内压或留取脑脊液化验,适用于有脑室梗阻与需要引流脑脊液得患者。

缺点:易引起颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、脑组织损伤等并发症;脑室移位或受压、塌陷变小置管困难。

②脑实质测压:就是目前国外使用较多得一种颅内压监测方法(图3)。操作方便,技术要求不高。在额区颅骨钻孔,将光纤探头插入脑实质(非优势半球额叶)内2～3cm即可。

图3

优点;测压准确,不易发生零点漂移,创伤小、操作简便;容易固定;颅内感染发生率低。

缺点:创伤稍大;拔出后不能重新放回原处;价格较昂贵。

③硬脑膜下(或蛛网膜下隙)压力监测(亦称脑表面液压监测):用于开颅术中,将微型传感器置于蛛网膜表面或蛛网膜下隙,可对术中与术后患者进行颅内压监测(图4)。因为没有硬脑膜得张力与减幅作用,测量结果比硬膜外法更可靠。

图4

优点:颅内压测定准确,误差小。

缺点。传感器置人过程复杂;置入时间受限,一般不超过l周;易引起颅内感染、脑脊液漏、脑组织损伤、颅内出血等并发症。

④硬脑膜外压力监测:于颅骨钻孔或开颅术中,将光纤传感器或电子传感器置于硬脑膜与颅骨之问,紧贴硬脑膜(图5),硬脑膜外压力比脑室内压力高2～3mmHg(0、27～0、 40kPa)。

图5

优点:保持硬脑膜得完整性,减少颅内感染、出血等并发症;监测时间长;不必担心导管堵塞;患者活动不影响测压,监测期间易于管理。

缺点:由于硬脑膜得影响有时不够敏感,影响监测得准确性l光纤传感器价格昂贵。

颅内压分级(表3-1):

(2)颅内压监测波形分析:监测颅内压得同时可记录到相应得波形,有A、B、C 3种类型。根据波形得变化可以了解颅内压增高得程度。

①A波(高原波):为颅内压增高特有得病理波型,即颅内压突然升至50～l00mmHg (6、67～13、 3kPa),持续5～20min。后骤然下降至原水平或更低,可间隔数分钟至数小时不等反复出现,也可间隔相同时间反复出现,提示颅腔得代偿功能濒于衰竭。此种波型除见于脑水肿外,还可见于脑血管麻痹、颅内静脉回流障碍。反复得A型波发作提示脑干压迫与扭曲严重,脑血液循环障碍,部分脑组织出现“不再灌流”现象,脑功能发生不可逆得损害。

②B波:为振荡波中较多见得一种,呈较恒定得节律性振荡,没有其她波夹杂其间,颅内压可高达20～30mmHg,振幅>5mmHg,每分钟0、5～2次,颅内压上升呈较缓得坡度,而下降则较陡峭,顶端多呈明显尖峰,亦多发生于晚间与睡眠时。“斜坡”波(ramp wave)为B波得变异,可见于脑积水得病人。

B波得发生常与周期性得呼吸变化而改变得PaCO2有关。因此B波得发生也就是与脑血容量得增减有关。上升支开始时呼吸较慢,而后逐渐加快,下降支呼吸也就是较快得,当呼吸节律快到足以使PaCO2下降时,则脑血管收缩,颅内压迅速下降。

③C波:正常或接近正常压力波型,压力曲线较平坦,存在与呼吸、心跳相一致得小得起伏。呼吸运动时胸腔内压力影响上胶静脉回流,导致静脉压力变化,脑血容量发生变化,颅内