外科护理学图文讲义-肺部疾病外科治疗病人的护理

肺部疾病外科治疗病人的护理

三十三、肺部疾病外科治疗病人的护理

1.解剖生理概要

2.肺结核（1）临床表现及诊断（2）外科治疗原则（3）护理要点

3.肺癌（1）病因、病理和分类（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗要点

（5）护理措施

第一节解剖生理概要

左肺分上下两叶，右肺分上、中、下三叶

——左二右三。

左支气管管腔与中线成45°夹角，而右支气管几乎与气管成直线（约25°夹角）。

因此，呼吸道内异物以右侧为多，支气管镜和支气管内插管也较易进入右支气管。第二节肺结核

【临床表现及诊断】

1.消瘦、低热、食欲缺乏、体重下降、胸痛、咳嗽、咯血。

2.红细胞沉降率加速、结核菌素试验阳性、胸部X线及CT。

【外科治疗原则】

1.术前给予充分而正规的抗结核治疗，病灶稳定达6～8个月以上。

2.手术——尽可能切除病灶，保存健康的肺组织，术后继续抗结核治疗。

1）手术适应证：

经内科治疗后长期排菌者。

合并大咯血、脓胸、原因不明的肺不张以及临床不能排除肺癌者。

2）手术禁忌证：

①肺结核正在扩展期或活动期；

②心肺代偿能力差；

③肺切除后严重影响呼吸功能者；

④合并其他脏器结核，病情仍在进展或恶化者。

【护理要点】

（1）鼓励病人患侧卧位。

（2）出现咯血时，应绝对安静卧床休息，在患侧胸部敷冰袋。

第三节肺癌

【病因】

1.长期大量吸烟。

2.化学和放射性物质。

3.人体内在因素：如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染。

4.p53基因、转化生长因子β1基因、mm23-H1基因表达的变化及基因突变。

【病理和分类——肉眼】

中心型肺癌——起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门。

周围型肺癌——起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围。

【病理和分类——镜下】

（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：占50%。50岁以上的男性占大多数。常为中心型；生长速度缓慢，病程较长，先经淋巴转移，血行转移较晚。

（2）腺癌：女。多为周围型。生长较慢。

（3）大细胞癌：多为中心型；常在发生脑转移后才被发现，预后很差。

（4）小细胞癌（未分化小细胞癌）：年龄较轻，多见于男性。多为中心型；恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放射和化学药物治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

【转移】

（1）直接扩散。

（2）淋巴转移：常见。

（3）血行转移：晚期，脑、肝、骨骼等。

【临床表现】

1.早期多无症状。

2.癌肿增大后

刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血很少见。

少数由于肿瘤造成较大的支气管阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛。

3.晚期

肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，发生与受累组织相关的征象：

①压迫或侵犯膈神经——同侧膈肌麻痹；

②压迫或侵犯喉返神经——声带麻痹、声音嘶哑；

③压迫上腔静脉——面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；

④侵犯胸膜——胸膜腔血性积液——气促；

⑤侵犯胸膜及胸壁——持续性剧烈胸痛；

⑥侵入纵隔，压迫食管——吞咽困难；

⑦上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织——剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍。

同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner征）。

瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷

——Horner综合征

——颈交感神经受损

【辅助检查】

1.胸部X线——块状阴影，边缘不清，周围有毛刺。

2.支气管镜——中心型——确诊。

3.经胸壁穿刺活组织——周围型

4.痰细胞学——中央型。

5.其他：纵隔镜、放射性核素扫描、转移病灶活组织检查、胸水检查。

【治疗原则】

1.手术

周围型——肺叶切除术；

中心型——肺叶或一侧全肺切除术。

2.放疗——小细胞癌。

3.化疗——小细胞癌。亦可单独用于晚期肺癌，以缓解症状。

【护理措施】

1.术前护理（无可考点，略）

2.术后护理

（1）合适体位

肺癌术后体位（小结TANG）

（1）意识未恢复时平卧位，头偏向一侧——以免窒息或吸入性肺炎

（2）血压稳定后半坐卧位（3）有血痰或支气管

瘘

患侧卧位

（4）肺段或楔形切除术健侧卧位，避免手术侧卧位——促进患侧肺扩张

（5）肺叶切除者平卧，或左右侧卧位

（6）全肺切除术1/4侧卧位——避免过度侧卧——预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环障碍

（2）减轻疼痛，增进舒适

半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适。

勿将枕头置于肩下或背部，避免垂头仰卧式，以防因横膈上升而妨碍通气。

（3）维持体液平衡和补充营养

严格掌握输液的量和速度，防止肺水肿。全肺切除术后24小时补液量：2000ml内，速度：20～30滴/分。

（4）活动与休息

1）鼓励病人早期下床活动——预防肺不张。

2）促进手臂和肩膀运动——预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。

（5）维持胸腔引流通畅

1）当引流出多量血液（每小时100～200ml）时，考虑有活动性出血。

2）全肺切除术后的胸腔引流管呈钳闭状态，为保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的