最新百草枯中毒治疗规范
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百草枯中毒治疗规范(参考)
百草枯(paraquat,PQ),是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用,PQ中毒也日趋增多。PQ对人畜均有较强毒性,中毒致死剂量小,病程进展快且尚无特效解毒药物,临床上病死率很高。我院百草枯中毒病死率为40%
一旦明确为百草枯口服中毒,即应遵从下列规范。
服毒量的评估
通常诉一口的量在20-30ml,已达到致死量,声称虽进口未咽下者需按中毒处理,并检测血尿含量,事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。
治疗措施
1洗胃与导泻:
口服百草枯中毒不是催吐的禁忌,不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃,洗胃应争分夺秒。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液,洗胃液一般不少于5L,直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌,可用8%mg正肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg),拔胃管后仍然频服漂白土,以清除口腔食道的毒物,24小时漂白土溶液可用1000ml,同时在洗胃完毕后给予胃动力药,如吗丁啉、莫沙必利等,其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用,以上措施应在半小时内完成。
治疗措施
中毒12小时内排出漂白土为导泻成功,洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施,中药大黄20-30g,芒硝10g,甘草30g同时辅泻,每日煎服或免煎冲剂服用,大黄可逐渐加量至50g/日,芒硝30g/日,甘草50g/日,保持每日大便1-2次,以后仍需每日频服漂白土3-5天,每日15%漂白土500ml。
中药用法:免煎冲剂分二次服用/日,煎剂先下甘草,文火煮沸20分钟,下大黄粉后5分钟停火,下芒硝,温服。
治疗措施
2.血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时):尽早开始,应于就诊后不迟2小时开始,间断12小时一次,连续6次,如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L,可行透析,其它认为有净化指征时仍行净化,目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。
血液净化治疗原则
早期、反复、长疗程、联合
密切监测血药浓度和胸部病变
血液吸附器的比较
活性碳 HA树脂
比表面积 1000 m2/g 1500m2/g
孔径大小不一可调节,一般在13—15nm之间
吸附谱广泛相对特异性
吸附强度相对小大
机械强度颗粒易脱落好
主要吸附无选择性相对特异选择性
物质各种分子量 500—50000道尔顿
主要适应症药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症
生物相容性差好
治疗措施
3.肾上腺皮质激素:一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用,甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天,减量80mg入壶q8h×7天,逐渐减量,减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。
环磷酰胺:0.3ivgtt1/日×7天,可以做为选择,具体用法还在探索中。治疗措施
4.其它抗氧化剂及抗纤维化药物:VitC,银杏叶提取物,丹参,缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用,不少于15天。
通常舒血宁30-50ml/天,VitC5-10g/天,20%甘露醇250ml缓慢静点,1-2次/天,以上均为静点。
褪黑素口服6粒2/日,中午、晚上服用。
其它药物也可试用:心得安10-20mg 3/日,VitE 0.1 3/日
防治激素的副作用,可以口服多糖钙片,如迪巧等。
治疗措施
5.抗生素:由于百草枯的多部位损伤,可以应用抗生素防治感染,推荐应用不造成肾毒性抗生素,大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处,可以应用,通常0.5ivgtt1/日×5天,以后可以预防性应用副作用小的抗生素,如青霉素类。一旦有感染的确切证据,即应针对性地应用强力抗生素。
治疗措施
6.吸氧及机械通气:PaO2<40mmHg是吸氧指征,病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转,但可延长生命,征得家属理解和同意可不行机械通气治疗,除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重,发生气压伤的机会更多,对机械通气持慎重态度。
监测措施
监测措施:为评估病情和判断预后,指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度,以后每3天监测一次,如血测定已无百草枯,可停止检测。每日测尿百草枯半定量,晨起尿检,每日一次,直到阴性。同时抽血查血常规,肝肾功能,胸片(或肺CT),心肌酶,尿常规,胸部X线应在就诊后12小时内完成,不能迟于中毒后24小时,以后每三天监测一次,必要时随时监测,如吸收好转,一直康复顺利,可7天复查一次。
告知义务
1.告知家属百草枯的危害及病情进展规律,目前的治疗现状和不良预后,在14天内不出现肺部病变约80%以上存活,个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。
2.用药的副反应:如肾上腺皮质激素,环磷酰胺的选择必要性及副作用,并签字。
PQ中毒预后判断
1服毒量通常认为,PQ的致死量为1~3g,一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡,服毒量是影响预后的关键因素。
2出现意识障碍或黄疸预后不良 :PQ吸收入血后,脑与脊髓含量很少,
一旦早期出现中枢神经症状,说明服毒量过大,预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大,肝功异常,甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。
3周围血白细胞升高程度 :白细胞的升高程度明显与病情相关,即服毒量越大,白细胞升高出现越早,病情越严重。
4肾功能受损时间和程度:出现损害越早,预后恶劣
5肺部病变出现的时间和范围肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变,呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者,24h内可出现肺水肿、出血,常在1~3d内因ARDS死亡。
百草枯中毒治疗体会
——与预后相关因素
服毒量:通常认为口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg)难于存活。
性别:可能与个体差异及服毒量有关
百草枯中毒治疗体会
——与预后相关因素
立即处置时间(催吐、洗胃):其中1例,服毒量近100ml,洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后,包括给漂白土迟后,预后不良。
白细胞升高程度与病情一致。
任何时候出现意识障碍或黄疸之一者,均死亡,出现越早,预后越恶劣,病死越快,少有存活超3天者,多在48小时内死亡。
肾功能损害:出现损害越早,预后恶劣。
肺部病变出现越早,预后越差。双肺病变在3天内出现,特别是病变大于1/2,预后恶劣,多于48小时内死亡。
CT比胸片敏感。
百草枯中毒治疗体会
及早洗胃,口服漂白土:千万不要被一时假象所迷惑,耽误黄金抢救时间,导泻必须见到漂白土颜色。
尽早行血液净化治疗:血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学—进入组织快,回到血中慢,故血液净化越早越好。有人认为连续6h 净化由于反复净化,超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是:反复净化有效,后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理,错过净化的“黄金时间”。
百草枯中毒治疗体会
综合治疗有效:
竞争性药剂:普萘洛尔4小时应用,其可与结合于肺的毒物竞争,使
其释放出来后被清除。
抗过氧化及自由基清除剂:大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化
酶(SOD)等
早期于肺损害发生前使用皮质激素,并适当使用抗生素防治继发感染。
补液利尿,促进毒物排泄
百草枯中毒治疗体会
中医中药:特别注意辩证施治。
百草枯中毒治疗体会
肺部病变可以逆转