谵妄的识别及处理

谵妄的定义
指患者对环境定向能力丧失，对周 围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等 不正常行为。但对呼唤有反应，回 答正确或不正确。与嗜睡相反，睡 眠时间可明显减少。
在我院最常见的谵妄状态
• • • • 药源性(VPA、Li) 酒精戒断症状 器质性 电休克治疗后，患者尚未完全清醒前
谵妄的五要素
• • • • • 突发 意识障碍 注意障碍 认知障碍 病程波动
谵妄的识别及处理
吴海龙 2010-122010-12-14 hailongwu@sina.com
神经内科对意识障碍的描述
• • • • • • 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
精神科对意识的描述
• 意识一般地可以看成是觉醒状态下的觉 知，包括对客体的觉知和把自己与其他 个体及特体相区别的觉知，马克思把意 识规定为我与非我的关系，也可以说意 识是人类所特有的个体与环境关系的一 种特殊反映形式。
病理学
谵妄
• 谵妄在住院病人中有多常见？ • 谵妄在住院老年病人中有多常见？ • 谵妄在终末疾病中有多常见？
流行病学
• • • • 伴有躯体疾病的住院患者：10-25% 伴有躯体疾病的老年住院患者： 50% 外科疾病住院患者：60% 终末疾病中多达85%
危险因素
• 哪些危险因素是可逆性最大的？ • 哪些危险因素是可逆性最小的？
动力/热情障碍；无望感和无价 值感；自杀念头
单次发作或 反复发作
表现
• 症状： • 患者常常表现“迷惑” • 精神状态急性改变，病程波动 • 表现出谵妄的风险因素 检查： MMSE 可能波动 CAM（意识障碍筛查量表）筛查量表（或其他 谵妄筛查）阳性
意识障碍评估方法（CAM）
• • • • 1）急性发作或波动病程 2）注意障碍 3）思维混乱（定向力障碍） 4）意识水平改变 4
抗精神病药物的潜在风险
• QTc间期延长>470毫秒 • 镇静，焦虑 和加重认知损害 • 手抖和步态不稳定 • 可能高凝结状态导致血管栓塞，脑血管 意外 • 药物交叉作用
可以考虑的药物但尚缺乏 有效的证据
• 镇静催眠药（除了严重的激越病人的控 制以外） • 抗抑郁药 • 精神兴奋药 • 胆碱酯酶抑制剂
利培酮 苯二氮卓类药物 麻醉药 劳拉西泮 异丙酚
1-3mg/每12h,po. 0.5-2.0mg/每1-4h,po.iv.im. 10-70mg/小时iv.渐加到200-400mg/h
药物处理方法
• 轻度（静坐不能，震颤，不安） 0.25mg-2mg 氟哌啶醇po, im,或 iv • 中度（踱步，粗大震颤） 2-4mg氟哌啶醇po, im, or iv • 重度（好斗的，潜在的自我伤害） 4mg 氟哌啶醇 iv
控制谵妄症状的一级药物 有哪些？
• 抗抑郁药 • 抗精神病药 • 镇静催眠药
药物处理方法
类别名称 神经阻滞剂 氟哌啶醇 0.5-5mg/每2-12h,po.iv.sc.im. 常规大约每天的剂量范围
氯丙嗪
12.5-50mg/每4-12h,po.iv.im.
奥氮平
2.5-10mg/每12h,po.
谵妄的亚型
活动过度 类型 警觉性增高 激越 症状 幻听 妄想 过度觉醒 病因 药瘾，戒断或药物副反 应 大脑新陈代谢正常或升 高 EEG：快或正常 GABA系统活动减少 活动减少 警觉性降低 昏睡，冷漠 思睡 退缩 迟缓 脑病（肝、肾、缺氧或新陈代谢疾 病） 大脑新陈代谢减少 EEG:传播减慢 GAMA系统过度刺激
总结
• 谵妄在躯体疾病和外科疾病患者中常见 • 预后差，除非很快发现潜在的病因并且 迅速干预 • 治疗包括找到病因，保证病人安全和需 要时使用抗精神病药
谢谢！
31
谵妄的危险因素
• 可逆性最大的 --脱水 --药物（尤其是鸦片剂，类固醇，抗胆碱能的，抗帕金森药，抗生 素和类交感N药） --药物中毒/戒断 --电解质不平衡 可逆性为可变的 --脱氧 --感染（尤其是HIV/AIDS） --最近的手术 --创伤 可逆的性最小的 肝肾衰竭 老年 预先存在CNS疾病或认知损害
• 处理谵妄的三个步骤是？
一般处理
• 确定潜在的病因，重点放在最可逆的病 因 • 常常使用非药物性的方法 • 有不能控制的症状，可能给患者或他人 带来危险时，考虑药物性方法
• 哪些非药物方法可能对谵妄患者有益？
来自百度文库 非药物方法
• 认知刺激、视觉和言语 • 环境管理（安全监控，允许眼镜和助听 器） • 大小便照料 • 促进睡眠 • 动员 • 营养和液体支持
意识分类
• 人们对客观环境的认识（周围环境意识） • 对主观自身的认识（自我意识）
周围环境意识障碍
• 清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、 昏迷 • 范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游 症、神游症） • 内容：谵妄状态、梦样状态
自我意识的认识与障碍
• • • • • 存在意识－－人格解体 能动性意识－－人格转换 同一性意识－－交替人格 统一性意识－－双重人格或多重人格 界限意识－－现实解体
• 常常与谵妄混淆的其他精神科状态有哪 些？
区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆
障碍 特征 症状 病程
谵妄
意识水平波动
定向力障碍，幻觉，激越，注 意力损害
急性发病
痴呆
记忆损害
定向力障碍，激越，淡漠
慢性发病， 进展性
精神病性 障碍
现实检验能力缺陷
社会退缩，淡漠
常常慢性发 病，有前 驱症状
抑郁
悲伤，兴趣和愉悦感 丧失
※如果1和2加3或4中任一表现强烈考虑 如果 和 加 或 中任一表现强烈考虑 谵妄
• 强烈建议做什么实验室检查？什么是可 选的？
进一步评估：实验室检查
• • • • • • • • • 第一步： 电解质，葡萄糖，肝肾功能和血常规 心电图 尿药检（如果可能的话） 第二步： 胸片 血气分析 头颅影像学检查 脑脊液检查