产科急症

体格检查
• 产科情况：腹部呈纵椭圆形隆隆起，宫高高32cm，腹围 92cm，胎方位LOA，胎心146次/分，先露头，未衔接， 胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇 子宫变软不不明显，张力力大，子宫压痛明显。
案例例介绍
• 入院诊断： • 1. 孕3产0孕36+6周，LOA，单活胎，先兆早产 • 2. 腹痛查因： 胎盘早剥？子宫破裂？急性胆囊炎？急性 阑尾炎？ • 3. 急性肺栓塞待排 • 4. 脐带绕颈1周 • 5. 不良孕产史 • 6. 双侧输卵卵管切除术后 • 7. IVF-ET术后
辅助检查（入院前外院）
• 血常规（11月19日）：WBC 18.91×10E9/L，RBC 5.36×10E12/L，HGB 124g/L，MCV 70.5fl，PLT 354×10E9/L； • 脂肪酶：40U/L，淀粉酶：84U/L，心肌酶：LDH 175U/L，CK67U/L，CK-MB11U/L，D-二聚体2.31mg/l。
• 术中子宫收缩变差，静滴麦角新碱0.2mg，宫腔出血增多， 较稀，有凝血块，予输同型红细胞4单位及500ml血浆。检 查双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵卵管缺如，右侧宫 角子宫破裂口靠近输卵管切除部位。
子宫破裂
是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子
宫下段发生裂开，直接危及产妇及胎
儿安全
子宫破裂
高危因素
• [4]沈丽,吴瑞瑾.子宫肌瘤剔除术后子宫破裂危险因素分析.国际妇产 科学杂志,2017.3：296－299
• [5]张丹,林琳,张丽君.妊娠完全性子宫破裂9例临床分析.大连医科大 学报,2017.4：370－373
如何发现子宫破裂
• 正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比
疼痛对比项目目 正常产痛 子宫破裂后腹 痛 胸4以下 分娩镇痛
疼痛分布
胸10以下
胸10位目标
剧烈程度
放射痛 节律性
剧烈
不不能忍受
肩膀
不能控制子宫 破裂痛
阵发性
持续性
子宫破裂处理
1
疑诊先兆子宫破裂或子宫 破裂时，争取在最短时间 内剖宫产终止妊娠，同时 严密监测产妇生命体征、 出血等情况，维持生命体 征稳定，并积极预防感染。
先兆症状
处理与反思
子宫破裂的高危因素
前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜 手术、医源性子宫穿孔、经产、多次人工流产
01
02
胎盘因素
03
外部创伤
04
先天性子宫异常
05
宫腔压力增加
子宫破裂的征兆
• 子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的
为0.7%，ຫໍສະໝຸດ Baidu兆包括：
• • • • • • • 1.胎心异常、消失。“测胎心困难”是最常⻅见征兆（76%） 其中心动过缓占1/3，82%合并其它征兆，合并疼痛的 不到1/4 2.持续性、特发性全腹痛、肩/背痛（49%） 3.胎先露露回缩 4.宫缩消失，宫缩痛成“持续状” 5.各种出血的临床征象：低血压、心动过速等
辅助检查（入院前外院）
• B超（11月19日）：宫内单活胎，头先露，BPD93mm， FL73mm，AC344mm。胎盘Ⅱ级。羊水量量正常，脐带绕颈 1周，脐血流阻力正常范围。
• 腹部超声（11月19日):肝脾未⻅见明显异常。 • 泌尿系超声(11月19日）：双肾、膀胱未⻅见异常。双侧输尿 管无扩张。
• 进腹后⻅见大量量腹腔积血、血块约1300ml。术中⻅见羊水清，量约 800ml，徒手娩出一活男婴，Apgar评分9，10，10分。 因“高危儿”转新生儿科。
• 子宫右侧宫⻆角肌壁全层破裂，破裂口大小约5cm*4cm大小， 裂口⻅见活动性出血，破口组织新鲜，周围组织较充血，无 脓性渗出物，破口有拳头大水囊突出至子宫外。
2
当发现先兆子宫破裂或 子宫破裂征象时，应迅 速启动院内急救绿色通 道及急救预案
反思
• 提高对于瘢痕子宫的认识，不能仅局限于前次剖宫产， 而应包括所有子宫接受过手术的患者。 • 剖宫产术是造成瘢痕子宫及再次妊娠子宫破裂的高危因 素。报道如果2次剖宫产手术间隔不足6个月，孕晚期子 宫破裂的发生率为2.7%。对于有剖宫产史再次妊娠者， 整个孕期都要提高高警惕，加强孕期管理理和监护，避免母 儿的不不良结局。
假设你是接诊护士，通过护理评估，你
认为该孕妇主要存在什么问题？为什
么？
你会如何处理？为什么？
紧急处理
01
母胎监护、吸氧
02
开通第2条静脉通道、备血
03
术前准备普外科、内科、 新生生儿儿科急会诊
表现
持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次 /分，变异及加速可，未⻅见减速，胎监提 示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇子 宫变软不不明显，张力力大，子 宫压痛明显
产科急症案例分享
产科RRT团队建设
发生产科急危重症时？
案例介绍
• 基本情况：唐某某，女，27岁，2017-11-19 12:54 急诊 科（开通静脉通道后）送入产前区， 13:15送入手术室 行剖宫产术，术后转入产后区。 • 主诉：孕3产0孕36+6周，于11月19日晨2点进食后出现 腹痛、腹胀，以脐周及右下腹为主，3点出现非喷射性呕 吐，呕吐物为胃内容物，在某医院住院治疗，予间苯三 酚解痉及头孢他啶抗感染治疗。3小时前（约上午9时） 觉全腹持续性疼痛进行性加重，压痛明显，有反跳痛， 伴右侧肩胛反射性疼痛。
既往病史
• 有“慢性胃炎”病史 • 2015年因双侧输卵卵管堵塞行行行IVF-ET术，术后发现“左侧 输卵卵管妊娠”在广东省人民医院行腹腔镜下双侧输卵卵管切 除术。 • 2016年再次行IVF-ET，术后流产 • 末次月经2017年年03月月04日日，03月月21日日行IVF-ET 术，放 置2个胚胎，预产期2017年年12月月11日。
参考文献
• [1] Kelly BA, Bright P, Mackenzie IZ. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy?[J]. J Obstet Gynaecol,2008, 28(1):77-81. • [2] 李玲，于昕，郎景和,等.子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂 的临床研究[J]. 生殖医学杂志, 2015, 24(3):195-199. • [3] Stanirowski PJ, Trojanowski S, Somka A, et al. Spontaneous rupture of the pregnant uterus following salpingectomy: a literature review[J]. Gynecol Obstet Invest,2015, 80(2):73-77.
子宫破裂临床表现
• 1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速 或晚期减速等。
• 2.严重的腹痛，尤其是在宫缩间歇期持续存在的腹痛。 • 3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。
• 4.孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克 • 5.产程中胎先露露位置升高 • 6.先前存在的有效宫缩突然停止 • 7.血尿 • 8.产前或产后阴道异常出血 • 9.腹部轮廓改变，在以往的位置不不能探及胎心音
01
02
孕妇为急腹症表现，产科方面表 现为板状腹，拒检，右肩疼痛，伴 随有血压升高高，心率加快（支持 出血表现），孕妇有腹腔镜下双侧 输卵卵管切除病史，需要注意子宫 破裂可能
紧急处理
请普外科、内科、新生儿科急会诊， 并术中协助处理 13:15送手术室行急诊剖宫产术
手术情况
• 下午在气管插管全麻下行行子宫下横式剖宫产术+子宫破裂修补术+ 子宫整形术+双侧子宫动静脉上行行支结扎术+子宫背带式缝合术。
体格检查
• T 36.8℃、 P 134次/分 、R 18次/分、 BP 152/91mmHg • 神志清，烦躁，右肩疼痛明显，不不能平卧，拒检。轻度 贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏听诊未 ⻅见异常。腹肌紧张，板状腹，全腹压痛明显，有反跳痛， 以右下腹明显。肝脾肋肋下扪及不不满意，移动性浊音（+/-） （全腹肌肉紧张，孕妇疼痛，叩诊不不满意），肠鸣音正常。
反思
• 近年来，由于腹腔镜的大力推广，腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术后妊娠需重点监护，注意了解瘢痕厚度、完整性、 连续性，以期能早期发现先兆子宫破裂，及时处理，避 免发生子宫破裂。
• 由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝 止血，子宫宫⻆处解剖结构较为特殊，在输卵卵管切除术 时，如果术者直接进行输卵卵管间质部切除电凝止血而不 进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而可能增加后 续妊娠发生子宫破裂的⻅风险