(医学课件)乳腺癌放疗靶区勾画
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Tumor-promoting inflammation and avoiding immune destruction: (CCR1, NFATC2IP),
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
11
NCCN 2017, V2
12
NCCN 2017, V2
13
放疗原则
• 个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计划勾画靶区和 有风险的邻近器官的体积。
wk.baidu.com14
• 胸壁放疗：靶区为同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当 有指征时的引流部位。应特别考虑使用BOLUS以确保皮 肤受到充分的剂量。
15
• 区域淋巴结照射： • 靶区勾画最好利用CT确定。 • 进行区域淋巴结照射时，应认真考虑内乳淋巴结的放疗。 • 内乳淋巴结放疗应使用CT治疗计划以评估心脏和肺的剂
缘
26
锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘 头臂静脉与腋 胸锁乳突肌 静脉交汇处或 锁骨头下缘
斜角肌的前缘 上：胸锁乳突 除外甲状腺和 肌外侧缘；下：气管 第一肋与锁骨 交界处
27
内乳淋巴结CTV (绿线)
上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
第1肋内上缘 第4肋上缘
包括内乳血管
28
Prognostic Predictive
Mamounas E P et al. JCO 2010;28:1677-1683
©2010 by American Society of Clinical Oncology
8
21基因评分对于NSABP B-28 LN阳性患者局部区域复发的价值
Mamounas E P et al. J Clin Oncol30, 2012 (suppl 27; abstr 1) 9
10
18基因评分比34基因进一步改进
5 from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 array
P=0.008
34-Gene Panel
JCO 2006; 24: 4594-4602
18-Gene Classifier
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
量。
16
RTOG 勾画方法
17
定位扫描要求
采用造影剂增强CT扫描 靶区勾画采用CT/MRI融合技术 扫描范围：上至颈部环状软骨，下至乳腺下界
5cm，包括全部肺组织；层厚≤3mm 患者仰卧位，双手上举曲肘超过头部，体模或乳
腺托架固定
18
靶区勾画总体原则
乳腺CTV： —参考CT上的临床乳房范围 —包括CT上明显的乳腺腺体 —包含对于解剖边界的共识（见表） —包括乳房肿瘤切除术后CTV
21
全乳腺CTV
乳腺
上界
下界
前界
临床边界+ 临床边界+ 皮肤
第二肋骨水 参考对侧乳
平
腺CT图像
消失的层面
后界
外侧界 内侧界
排除胸肌、临床边界+肋骨胸骨
胸壁肌肉 通常腋中 交界处
及肋骨 线，除外
背阔肌
22
胸壁CTV
胸壁
上界
下界
前界
锁骨头下缘 临床边界+ 皮肤
参考对侧乳
腺CT图像
消失的层面
后界
外侧界 内侧界
乳腺癌放疗靶区勾画
1
保乳术后放疗 (LN+)
2
保乳术后放疗 (LN－) to those for mastectomy
3
EBCTCG: 2011
Lancet 2011, 378:17074
根治术后放疗 LANCET , 2014
5
6
7
21基因评分对于NSABP B-14 and B-20 LN阴性患者局部区域复发的价值
乳房肿瘤切除术后GTV：包括血肿区及手术银夹
19
靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
20
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
ESTRO靶区勾画共识
29
乳腺癌治疗后复发与照射野的关系
A: 无放疗；
B: 局部区域放疗；
C: 切线放疗
30
腋淋巴结第I组 （CTVn_L1）
• 上：内段：腋静脉之上5mm，外段：肱骨头之下1cm,腋静脉之外5mm • 下：第4-5肋水平，需考虑前哨LN活检的部位。 • 前：胸大肌和胸小肌 • 后：上段：胸背血管；下段：背阔肌前缘与肋间肌的虚拟连线 • 内：level2, 胸肌间水平和胸壁 • 外：上段：胸大肌和三角肌之间的虚拟连线，下段：胸大肌和背阔肌之间的连线
18基因评分
7
Cell cycle and proliferation: (DDX39, BUB1B, STIL, TPX2, CCNB1),
Sustained proliferation: Oncogenic process (BLM, TCF3, PIM1, RCHY1, PTI1),
肋骨胸膜 临床边界+肋骨胸骨
接触面 通常腋中 交界处
（包括胸 线，除外
肌、胸壁、背阔肌 肌肉、肋 骨）
23
腋淋巴结第Ⅰ组CTV （黄线所示）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
腋血管穿过胸 胸大肌的肋骨由胸大肌和背 肩胛下肌前缘 背阔肌的内缘 胸小肌的外缘
小肌的外侧缘 附着处
阔肌的前缘构
成的面
24
腋淋巴结第Ⅱ组CTV （粉红线）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
腋血管穿过胸 腋血管通过胸 胸小肌的 小肌的内侧缘 小肌的外侧缘 前表面
c
肋骨和肋间肌 胸小肌的 外侧缘
胸小肌的 内侧缘
25
腋淋巴结第Ⅲ组CTV （兰线）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
胸小肌在喙突 腋血管至胸小 胸大肌后缘 肋骨和肋间肌 胸小肌的内侧 胸廓入口
的附着处 肌内侧缘
31
腋淋巴结第II组 (CTVn_L2) • 上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉之上5mm • 下：胸小肌的下缘、腋窝清扫术的顶端 • 前：胸小肌 • 后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌 • 内：胸小肌的内缘 • 外：胸小肌的外缘
32
腋淋巴结第III组 （CTVn_L3）
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
11
NCCN 2017, V2
12
NCCN 2017, V2
13
放疗原则
• 个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计划勾画靶区和 有风险的邻近器官的体积。
wk.baidu.com14
• 胸壁放疗：靶区为同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当 有指征时的引流部位。应特别考虑使用BOLUS以确保皮 肤受到充分的剂量。
15
• 区域淋巴结照射： • 靶区勾画最好利用CT确定。 • 进行区域淋巴结照射时，应认真考虑内乳淋巴结的放疗。 • 内乳淋巴结放疗应使用CT治疗计划以评估心脏和肺的剂
缘
26
锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘 头臂静脉与腋 胸锁乳突肌 静脉交汇处或 锁骨头下缘
斜角肌的前缘 上：胸锁乳突 除外甲状腺和 肌外侧缘；下：气管 第一肋与锁骨 交界处
27
内乳淋巴结CTV (绿线)
上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
第1肋内上缘 第4肋上缘
包括内乳血管
28
Prognostic Predictive
Mamounas E P et al. JCO 2010;28:1677-1683
©2010 by American Society of Clinical Oncology
8
21基因评分对于NSABP B-28 LN阳性患者局部区域复发的价值
Mamounas E P et al. J Clin Oncol30, 2012 (suppl 27; abstr 1) 9
10
18基因评分比34基因进一步改进
5 from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 array
P=0.008
34-Gene Panel
JCO 2006; 24: 4594-4602
18-Gene Classifier
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
量。
16
RTOG 勾画方法
17
定位扫描要求
采用造影剂增强CT扫描 靶区勾画采用CT/MRI融合技术 扫描范围：上至颈部环状软骨，下至乳腺下界
5cm，包括全部肺组织；层厚≤3mm 患者仰卧位，双手上举曲肘超过头部，体模或乳
腺托架固定
18
靶区勾画总体原则
乳腺CTV： —参考CT上的临床乳房范围 —包括CT上明显的乳腺腺体 —包含对于解剖边界的共识（见表） —包括乳房肿瘤切除术后CTV
21
全乳腺CTV
乳腺
上界
下界
前界
临床边界+ 临床边界+ 皮肤
第二肋骨水 参考对侧乳
平
腺CT图像
消失的层面
后界
外侧界 内侧界
排除胸肌、临床边界+肋骨胸骨
胸壁肌肉 通常腋中 交界处
及肋骨 线，除外
背阔肌
22
胸壁CTV
胸壁
上界
下界
前界
锁骨头下缘 临床边界+ 皮肤
参考对侧乳
腺CT图像
消失的层面
后界
外侧界 内侧界
乳腺癌放疗靶区勾画
1
保乳术后放疗 (LN+)
2
保乳术后放疗 (LN－) to those for mastectomy
3
EBCTCG: 2011
Lancet 2011, 378:17074
根治术后放疗 LANCET , 2014
5
6
7
21基因评分对于NSABP B-14 and B-20 LN阴性患者局部区域复发的价值
乳房肿瘤切除术后GTV：包括血肿区及手术银夹
19
靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
20
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
ESTRO靶区勾画共识
29
乳腺癌治疗后复发与照射野的关系
A: 无放疗；
B: 局部区域放疗；
C: 切线放疗
30
腋淋巴结第I组 （CTVn_L1）
• 上：内段：腋静脉之上5mm，外段：肱骨头之下1cm,腋静脉之外5mm • 下：第4-5肋水平，需考虑前哨LN活检的部位。 • 前：胸大肌和胸小肌 • 后：上段：胸背血管；下段：背阔肌前缘与肋间肌的虚拟连线 • 内：level2, 胸肌间水平和胸壁 • 外：上段：胸大肌和三角肌之间的虚拟连线，下段：胸大肌和背阔肌之间的连线
18基因评分
7
Cell cycle and proliferation: (DDX39, BUB1B, STIL, TPX2, CCNB1),
Sustained proliferation: Oncogenic process (BLM, TCF3, PIM1, RCHY1, PTI1),
肋骨胸膜 临床边界+肋骨胸骨
接触面 通常腋中 交界处
（包括胸 线，除外
肌、胸壁、背阔肌 肌肉、肋 骨）
23
腋淋巴结第Ⅰ组CTV （黄线所示）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
腋血管穿过胸 胸大肌的肋骨由胸大肌和背 肩胛下肌前缘 背阔肌的内缘 胸小肌的外缘
小肌的外侧缘 附着处
阔肌的前缘构
成的面
24
腋淋巴结第Ⅱ组CTV （粉红线）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
腋血管穿过胸 腋血管通过胸 胸小肌的 小肌的内侧缘 小肌的外侧缘 前表面
c
肋骨和肋间肌 胸小肌的 外侧缘
胸小肌的 内侧缘
25
腋淋巴结第Ⅲ组CTV （兰线）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
胸小肌在喙突 腋血管至胸小 胸大肌后缘 肋骨和肋间肌 胸小肌的内侧 胸廓入口
的附着处 肌内侧缘
31
腋淋巴结第II组 (CTVn_L2) • 上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉之上5mm • 下：胸小肌的下缘、腋窝清扫术的顶端 • 前：胸小肌 • 后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌 • 内：胸小肌的内缘 • 外：胸小肌的外缘
32
腋淋巴结第III组 （CTVn_L3）