泛耐药菌感染诊治策略

沙门氏菌属 100 100 55.6 100 100 50 100 100 100 9.1
90.0 0
12.5
碳青霉烯类抗生素耐药菌往往对临床常用的抗菌药呈现耐药。
胡付品、朱德妹、汪复等. 中国感染与化疗杂志,2013,13(1):1-7.
碳青霉烯耐药菌（CR）等同于XDR
CRE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株。 CRE基本等同于XDR肠杆菌科细菌。
多重耐药 葡萄糖磷 酸变位酶
喹诺酮类相 关SmQnr
XDR铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌常由多种耐药机制共同作用导致
XDR铜绿假单胞菌耐药机制包括产生多 种β-内酰胺酶尤其是碳青霉烯酶、外排 泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改变， 其生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感 性也有重要影响。
嗜麦芽窄食单胞菌具有多种位于染色体、 质粒、转座子、整合子的耐药机制。
鲍曼不动杆菌耐药机制非常复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括表达多种β内酰胺酶、膜通透性降低和外排泵表达升高1，其XDR表型主要由碳青霉烯酶导致。
XDR肠杆菌科细菌主要由产碳青霉烯酶导致3-6，菌株可同时具有或不具有超广谱
β-内酰胺酶（ESBLs）3, 6、AmpC β-内酰胺酶、外排泵5、膜孔道蛋白突变3等耐
泛耐药菌感染的诊治策略
流行病学
XDR-GNB感染抗菌治疗 医院感染防控
MDR/XDR定义
欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义： (耐药是获得性耐药，不包括天然耐药)
多重耐药 multi-drug resistaBaidu Nhomakorabeace（MDR） 对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介） 在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药
– 包括产生多种β-内酰胺酶、多重耐药外排泵、与 磺胺类耐药相关的I类整合子及ISCR元件、多重 耐药葡萄糖磷酸变位酶（SpgM）、外膜通透性 降低、与喹诺酮类相关的SmQnr决定簇、拓扑异 构酶和促旋酶基因突变等。
β-内酰胺酶
多重耐药 外排泵
磺胺类耐 药相关的I 类整合子
拓扑异构酶 和促旋酶基
因突变
常见XDR革兰阴性菌种类
XDR肠杆菌科细菌 （ XDR Enterobacteriaceae ） XDR鲍曼不动杆菌 （ XDR Acinetobacter baumannii ） XDR铜绿假单胞菌 （ XDR Pseudomonas aeruginosa ） XDR嗜麦芽窄食单胞菌 （ XDR Stenotrophomonas
广泛耐药 extremely-drug resistance（XDR） 除1~2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对 所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）
全耐药 pan-drug resistance（PDR） 对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感
Magiorakos AP,et al.Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3)268-81.
maltophilia ）
5
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌往往呈现广泛耐药
2010年CHINET监测分离670株CRE耐药率分析（%）
阿莫西林 哌拉西林 头孢哌酮舒巴坦 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 厄他培南 阿米卡星 米诺环素 甲氨苄啶-磺胺甲噁唑 环丙沙星 庆大霉素
总耐药率 100 100 84.7 100 100 94.1 100 83.2 100 52.6 37.0 72.1 79.4 76.7
CR
≈
XDR
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
XDR-GNB感染的临床检测
细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用 例如：产生碳青霉烯酶检测是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的主
要机制，可对碳青霉烯酶进行检测
表型检测
分子生物学 检测
XDR鲍曼不动杆菌和肠杆菌科细菌的耐药机制主要是产碳青霉烯酶
克雷伯菌属 100 100 90.0 100 100 96.7 100 88.0 100 62.6 31.9 70.0 83.5 79.8
大肠埃希菌 100 100 72.2 100 100 100 87.8 87.8 100 28.1 36.4 91.9 88.6 77.0
肠杆菌属 100 100 70.6 100 100 97.9 100 100 100 33.3 48 67.9 53.7 62.1
药机制。
β-内酰胺酶 OXA类酶 金属酶
– NDM – IMP – VIM – NDM型碳青霉烯酶
Ambler A类酶
– KPC型碳青霉烯酶 – GES型碳青霉烯酶
酶
膜通透性降低 外排泵表达升高
膜
1.Peleg AY,et al. Clin Microbiol Rev,2008,21(3):538-82. 2.Zarrilli R,et al. Int J Antimicrob Agents,2013,41(1):11-9. 3.Clancy CJ, et al. Am J Transplant, 2013,13(10):2619-33. 4.Li B, et al. PLoS One, 2012,7(7):e42280. 5.Naparstek L, et al. J Hosp Infect, 2012,81(1):15-9. 6.Toth A, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010,29(7):765-9.
MDR
XDR
PDR
3
XDR是当前抗感染领域最棘手的问题
细菌耐药性已成为影响人类健康的一个主要威胁之一
XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗 菌药患者，临床预后差。 因而，XDR感染的诊治已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。
4 Centers for Disease Control and Prevention. Antimicrobial resistance threats in the United States, 2013.