压疮幻灯片
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压疮的预防及护理指导
李
娟
压疮的预防、护理、评分、及报告
压疮也称压力性溃 疡，是指局部组织 长时间受压，血液 循环障碍，持续缺 血、缺氧、营养不 良而致软组织溃烂 坏死。
压疮发生的原因
5.3—8.0KPa
6.7KPa
10KPa
人体小动脉端平均压力4.3KPa
压疮发生的原因
素力学因： • 压力 • 摩擦力 • 剪切力 局部潮湿或排泄物 刺激 全身营养不良或水 肿 受限制的病人
截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人 活动能力差的老年卧床病人 极度瘦弱的病人、高度超重增加了持 重部位压力的肥胖病人 高热多汗、大小便失禁等经常受潮等 刺激的病人
压疮的预防
评估 压疮发生的原因 压疮易发部位的皮肤情况 易发生压疮的高危人群
石膏、牵引及应用夹板及特殊 约束的病人 营养不良的病人 如已发生压疮，应评估压疮的 分期
皮 下
护理
保护皮肤，避免感染
1.加强营养，水泡处理：
小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射
临床表现
水泡扩大，表皮破溃，露出红润创 面，有黄色渗液。伴感染时创面有 脓性分泌物。仍有疼痛。
肌 肉
护理
应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯 贴疮面治疗。
压疮的分期和护理
分 为 四 期 淤血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期
wk.baidu.com床表现
局部红、肿、热、 疼或麻木，去除压 力30min后皮肤颜色 不能恢复正常。
护理
原则： 1.做好六勤，加强营养
2.红、紫外线照射 除去病因，加强预防
表 皮
临床表现
局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿， 疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性 细胞浸润，渗出增加。
压疮好发的部位
压疮发生的部位与 卧位有着密切的关 系，平卧位时最常 发生于骶尾部。 仰卧位时：发生于 枕骨粗隆、肩胛骨 、肘部、骶尾部及 足跟处。
侧卧位时：发生于耳廓、肩峰、肋骨、股 骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 仰卧位时：发生于面颊、耳廓、肩峰、女 性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、 髂骨上棘、膝部和足尖部等
⑵申报程序：科室护士长根据申报条件向护 理部书面报告难免性压疮病例，护理部成 员到病区核实，批准后登记注册。 ⑶跟踪处理：对批准的病例有指导小组组长 组织院内护理会诊、制定预防措施，科护 士长根据病人具体情况实施，指导小组每 周1-2次查房听取护士长汇报，对护理实施 及其效果进行评价，及时纠正，调整预防 措施。
预防措施
避免局部组织长期受压 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少 组织受压。 保护骨隆突处和支撑身体空隙处。 正确使用石膏，绷带及夹板固定。 避免力学因素的综合作用。
避免局部理化因素 刺激 保护皮肤清洁干燥 保护床单、被褥清 洁、干燥、平整。 不使用脱瓷的便器 ，使用便器时避免 拖、拉动作。
促进局部血液循环 改善机体营养状况，供给合理的营养和水分
鼓励协助病人增加活动量 增加病人及家属有关的健康知识
压疮危险因素的评估 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的 危险，评分小于12分者极易发生压疮
项目 一般健康状 况
意识状态 活动 身体移动 排泄失禁
4 好
清醒 可走动 移动自如 无
压疮的报告
⒈各科室设立压疮情况登记本，凡有压疮 发生须及时登记，并及时查找原因，制 定护理措施。 ⒉院内发生或院外带入压疮，须24小时口 头报告护理部。 院外带入压疮需于72小时填写压疮报 告表上报护理部。
⒊按要求填写压疮报告表：应描述压疮
发生的部位、大小、深浅、分度、院 内或院外发生，制定相应的护理措施 ，科护士长负责填写检查意见。 ⒋护理部负责到科室核查并记录，如科 室隐瞒不报，一经发现，按相关管理 规定处理。
临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展 ，脓性分泌物多，有臭味， 坏死组织发黑。溃疡可深达 骨骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶 液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清 洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止 厌氧菌滋长。
⒌对有可能发生压疮的高危病人，科室 填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防 措施。 ⒍病人转科时，皮肤情况跟踪表交给转 入科室继续填写。 ⒎病人出院或死亡后将皮肤情况跟踪表 及时上交护理部。
⒏难免压疮实行三级报告制度。 ⑴申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、 高位截瘫、生命体征不稳定，心力衰 竭等病情危重、医嘱严格限制翻身的 患者为基本条件，并存在有大小便失 禁、高度水肿、极度消瘦三项中可以 申报难免性压疮。
3 一般
淡漠 需要帮助 轻度受限 偶然
2 差
模糊 依靠轮椅 重度受限 尿失禁
1 极差
昏迷 卧床不起 移动障碍 二便失禁
用药
未用镇静 剂类固醇
使用镇静 剂
使用类固 醇
两者均使 用
勤观察
勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
压疮的治疗和护理
瘀血红润期（Ⅰ°压疮） 此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进一 步发展。 炎性浸润期（Ⅱ°压疮） 此期护理的关键在于保护创面，预防感染。 溃疡期（Ⅲ°压疮） 此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，去除 坏死组织和促进肉芽组织的生长
李
娟
压疮的预防、护理、评分、及报告
压疮也称压力性溃 疡，是指局部组织 长时间受压，血液 循环障碍，持续缺 血、缺氧、营养不 良而致软组织溃烂 坏死。
压疮发生的原因
5.3—8.0KPa
6.7KPa
10KPa
人体小动脉端平均压力4.3KPa
压疮发生的原因
素力学因： • 压力 • 摩擦力 • 剪切力 局部潮湿或排泄物 刺激 全身营养不良或水 肿 受限制的病人
截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人 活动能力差的老年卧床病人 极度瘦弱的病人、高度超重增加了持 重部位压力的肥胖病人 高热多汗、大小便失禁等经常受潮等 刺激的病人
压疮的预防
评估 压疮发生的原因 压疮易发部位的皮肤情况 易发生压疮的高危人群
石膏、牵引及应用夹板及特殊 约束的病人 营养不良的病人 如已发生压疮，应评估压疮的 分期
皮 下
护理
保护皮肤，避免感染
1.加强营养，水泡处理：
小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射
临床表现
水泡扩大，表皮破溃，露出红润创 面，有黄色渗液。伴感染时创面有 脓性分泌物。仍有疼痛。
肌 肉
护理
应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯 贴疮面治疗。
压疮的分期和护理
分 为 四 期 淤血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期
wk.baidu.com床表现
局部红、肿、热、 疼或麻木，去除压 力30min后皮肤颜色 不能恢复正常。
护理
原则： 1.做好六勤，加强营养
2.红、紫外线照射 除去病因，加强预防
表 皮
临床表现
局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿， 疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性 细胞浸润，渗出增加。
压疮好发的部位
压疮发生的部位与 卧位有着密切的关 系，平卧位时最常 发生于骶尾部。 仰卧位时：发生于 枕骨粗隆、肩胛骨 、肘部、骶尾部及 足跟处。
侧卧位时：发生于耳廓、肩峰、肋骨、股 骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 仰卧位时：发生于面颊、耳廓、肩峰、女 性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、 髂骨上棘、膝部和足尖部等
⑵申报程序：科室护士长根据申报条件向护 理部书面报告难免性压疮病例，护理部成 员到病区核实，批准后登记注册。 ⑶跟踪处理：对批准的病例有指导小组组长 组织院内护理会诊、制定预防措施，科护 士长根据病人具体情况实施，指导小组每 周1-2次查房听取护士长汇报，对护理实施 及其效果进行评价，及时纠正，调整预防 措施。
预防措施
避免局部组织长期受压 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少 组织受压。 保护骨隆突处和支撑身体空隙处。 正确使用石膏，绷带及夹板固定。 避免力学因素的综合作用。
避免局部理化因素 刺激 保护皮肤清洁干燥 保护床单、被褥清 洁、干燥、平整。 不使用脱瓷的便器 ，使用便器时避免 拖、拉动作。
促进局部血液循环 改善机体营养状况，供给合理的营养和水分
鼓励协助病人增加活动量 增加病人及家属有关的健康知识
压疮危险因素的评估 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的 危险，评分小于12分者极易发生压疮
项目 一般健康状 况
意识状态 活动 身体移动 排泄失禁
4 好
清醒 可走动 移动自如 无
压疮的报告
⒈各科室设立压疮情况登记本，凡有压疮 发生须及时登记，并及时查找原因，制 定护理措施。 ⒉院内发生或院外带入压疮，须24小时口 头报告护理部。 院外带入压疮需于72小时填写压疮报 告表上报护理部。
⒊按要求填写压疮报告表：应描述压疮
发生的部位、大小、深浅、分度、院 内或院外发生，制定相应的护理措施 ，科护士长负责填写检查意见。 ⒋护理部负责到科室核查并记录，如科 室隐瞒不报，一经发现，按相关管理 规定处理。
临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展 ，脓性分泌物多，有臭味， 坏死组织发黑。溃疡可深达 骨骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶 液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清 洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止 厌氧菌滋长。
⒌对有可能发生压疮的高危病人，科室 填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防 措施。 ⒍病人转科时，皮肤情况跟踪表交给转 入科室继续填写。 ⒎病人出院或死亡后将皮肤情况跟踪表 及时上交护理部。
⒏难免压疮实行三级报告制度。 ⑴申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、 高位截瘫、生命体征不稳定，心力衰 竭等病情危重、医嘱严格限制翻身的 患者为基本条件，并存在有大小便失 禁、高度水肿、极度消瘦三项中可以 申报难免性压疮。
3 一般
淡漠 需要帮助 轻度受限 偶然
2 差
模糊 依靠轮椅 重度受限 尿失禁
1 极差
昏迷 卧床不起 移动障碍 二便失禁
用药
未用镇静 剂类固醇
使用镇静 剂
使用类固 醇
两者均使 用
勤观察
勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
压疮的治疗和护理
瘀血红润期（Ⅰ°压疮） 此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进一 步发展。 炎性浸润期（Ⅱ°压疮） 此期护理的关键在于保护创面，预防感染。 溃疡期（Ⅲ°压疮） 此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，去除 坏死组织和促进肉芽组织的生长