局部枸橼酸抗凝全面版
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CBP中的局部枸橼酸抗凝
宿州市立医院重症医学科 郭锋
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝及血滤中的监测 4.并发症及处理
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身 抗凝治疗的患者，建议：
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
局部枸橼酸抗凝方案
血滤机常规预冲
肝素盐水（工程师讲可以生理盐水预冲）
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF
局部枸橼酸抗凝方案
PV
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间 采取以下抗凝措施：
1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸 橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C
2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐 应用枸橼酸局部抗凝
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
常用抗凝技术的对比
抗凝剂
肝素
低分子 肝素
无肝素 无抗凝剂
枸橼酸钠
优点 价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除 HIT/出血风险降低 稳定药代动力，稳定抗凝
出血风险低
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长
缺点
出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合
有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
CBP终止的原因
管路凝血1 改为IHD 血管通路问题2 管路断裂或渗漏 管路打折3 转运至放射科或手术室 滤器压力高4 其他原因
枸橼酸(n = 36)
肝素(n = 43)
6 (1Biblioteka Baidu.7%)
23 (53.5%)
1 (2.8%)
0
2 (5.6%)
0
1 (2.8%)
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应征
目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏
器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消 化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、 凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
半衰期长-拮抗剂不易中和 价格昂贵，监测手段复杂
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
英国ICS-ICU的RRT指南推荐
1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸 橼酸钠抗凝
2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命，降低出血发生率—C级
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑
局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠
1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝 素，而非其他抗凝措施——1C
2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建 议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B
3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建 议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C
0
1 (2.8%)
0
8 (22.2%)
8 (18.6%)
1 (2.8%)
2 (4.7%)
16 (44.4%)
10 (23.3%)
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
局部枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患
者 4. 体外循环血流量不稳定的患者
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
局部枸橼酸抗凝方案
局部枸橼酸抗凝图示
宿州市立医院重症医学科 郭锋
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝及血滤中的监测 4.并发症及处理
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身 抗凝治疗的患者，建议：
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
局部枸橼酸抗凝方案
血滤机常规预冲
肝素盐水（工程师讲可以生理盐水预冲）
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF
局部枸橼酸抗凝方案
PV
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间 采取以下抗凝措施：
1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸 橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C
2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐 应用枸橼酸局部抗凝
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
常用抗凝技术的对比
抗凝剂
肝素
低分子 肝素
无肝素 无抗凝剂
枸橼酸钠
优点 价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除 HIT/出血风险降低 稳定药代动力，稳定抗凝
出血风险低
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长
缺点
出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合
有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
CBP终止的原因
管路凝血1 改为IHD 血管通路问题2 管路断裂或渗漏 管路打折3 转运至放射科或手术室 滤器压力高4 其他原因
枸橼酸(n = 36)
肝素(n = 43)
6 (1Biblioteka Baidu.7%)
23 (53.5%)
1 (2.8%)
0
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1 (2.8%)
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应征
目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏
器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消 化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、 凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
半衰期长-拮抗剂不易中和 价格昂贵，监测手段复杂
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
英国ICS-ICU的RRT指南推荐
1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸 橼酸钠抗凝
2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命，降低出血发生率—C级
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑
局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠
1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝 素，而非其他抗凝措施——1C
2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建 议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B
3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建 议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C
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1 (2.8%)
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8 (18.6%)
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2 (4.7%)
16 (44.4%)
10 (23.3%)
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
局部枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患
者 4. 体外循环血流量不稳定的患者
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
局部枸橼酸抗凝方案
局部枸橼酸抗凝图示