第五章：胸部检查 重点

第五章：胸部检查

第一节、胸部的体表标志：

一、骨性标志：胸骨角：标志着气管的分叉处、上下纵隔交界及第5胸椎的高度。与第2肋软骨相连，可计数肋骨。位于胸骨上切迹下5cm。肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管

二、垂直线标志

三、自然陷窝和解剖区域

四、肺和胸膜的界限

第二节、胸壁胸廓与乳房：

一、胸壁：(一)静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上。(二)皮下气肿：按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。(三)胸壁压痛：白血病患者可有胸骨压痛。(四)肋间隙：有无凹陷或膨隆

二、胸廓：成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为1∶1.5。

(一)扁平胸：见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。

(二)桶状胸：老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。

(三)佝偻病胸：胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸。胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。

(四)胸廓一侧变形

(五)胸廓局部隆起

(六)脊柱畸形引起的胸廓改变

三、乳房：大约位于锁骨中线第4肋间隙

（一）视诊：

(1)对称性：

(2)表观情况：乳腺癌表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变

(3)乳头：回缩常为发育不良或者乳癌。

(4)皮肤回缩：乳癌

(5)腋窝和锁骨上窝：乳房淋巴引流最终的区域

（二）触诊：先由正常乳房开始，平放在乳房上，指腹轻施压力，以旋转或来回滑动。内容：有无红肿、包块、热痛，乳头有无硬结，弹性消失和分泌物。

①恶性包块乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤，好发于乳腺的外上象限。常为单个无痛性包块，无炎症表现，可与皮肤粘连。局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。乳头可回缩，或有血性分泌物。晚期可有淋巴结转移。当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时，可引起该上肢的水肿和静脉怒张。

②良性包块有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。

第三节、肺和胸膜

一、视诊

（一）呼吸运动：男性、儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主；有些疾病改变呼吸方式。呼吸困难：端坐呼吸，折身呼吸，平卧呼吸。上呼吸道阻塞：吸气性呼吸困难“三凹征”；下呼吸道阻塞：呼气性呼吸困难。

（二）呼吸频率：正常成人12-20次/分R/P=1/4 新生儿R44次/分；

(1)呼吸过速R＞20次/分。体温升高1度，R增加4次/分,见于发热、心衰、甲亢等；

(2)呼吸过缓R＜12次/。见于麻醉剂、镇静剂、颅内压升高；

(3)呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水

(4)呼吸深快：见于剧烈运动、情绪紧张；

(5)呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。

（三）呼吸节律：

(1)潮式呼吸即陈-施呼吸：逐渐由浅慢变深快，继之由深快变浅慢，直至呼吸暂停，重复以上周期性呼吸。颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害。

(2)间停呼吸即比奥呼吸：有规律的呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸。CHF

(3)叹息样呼吸：在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样。代谢性酸中毒

(4)遏止性呼吸：在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动。

二、触诊：注意：双侧对称比较，手法一致

(1)胸廓扩张度：积液、积气、肺不张、胸膜增厚均使扩张度下降

(2)语音震颤：增强见于①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞减弱见于①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.

(3)胸膜摩擦感：胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感

三、叩诊：注意方法正确、轻重适当、左右对称比较。

1、叩诊方法：间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向内、从前向后。直接叩诊：此法少用

2、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、肝相对浊音。

3、肺界的叩诊：肺下界：锁骨中线为第6肋间隙，腋中线为第8肋间隙，肩胛线为第10肋间隙。

肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处.

正常人肺下界移动度为6~8cm.

4、异常叩诊音：过清音--肺气肿浊音--肺炎鼓音--气胸实音--大量积液、肺实变

四、听诊：注意自上而下、左右前后两侧对称比较。

1、正常呼吸音：四种呼吸音的区别

区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

强度极响亮响亮中等柔和

音调极高高中低

吸:呼1:1 l:3 1:1 3:1

性质粗糙管样沙沙声, 但管样轻柔的沙沙声

听诊胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.

2、异常呼吸音：

（1）异常支气管呼吸音：A肺组织实变B肺内大空腔C迫性肺不张

（2）异常支气管肺泡呼吸音：见于支气管肺炎、肺TB、大叶性肺炎初期

（3）异常肺泡呼吸音：

A肺泡呼吸音减弱或消失：1.胸廓活动受限。2.呼吸肌疾病。3.支气管阻塞。4.压迫性肺膨胀不全。5.腹部疾病

B肺泡呼吸音增强：大量运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒等

C呼吸音延长：下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄

D断续性呼吸音：见于肺内局部性炎症或支气管狭窄

E粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄

3、啰音：称附加音

（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。又称水泡音。特点：断续、短暂，于吸气时及吸气末明显，部位恒定性质不变，咳嗽后减轻或消失。多位于中下肺及肺底、表明局部有炎性病变如肺炎、肺脓肿、支扩；若两肺底均匀一致细湿鸣音，多提示急性肺水肿。分类湿啰音因其出现部位的不同和支气管管径的大小不同，可分为大、中、小三种水泡音和捻发音。

（2）干啰音：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生的声音。又称哮鸣音。特点：持续时间较长，音调高，吸气及呼气时均可听及，以呼气时明显，性质易变。干啰音分类：①鼾音②哨笛音发生于双侧肺部的干啰音见于哮喘、COPD、心源性哮喘；局部哮鸣见于支气管结核、肿瘤等。

4、语音共振：

1）支气管语音：肺实变、压迫性肺不张等病变。

2）羊鸣音：嘱患者说“yi-yi-yi”，听到的是“a-a-a”。胸腔积液。

3）耳语音：肺实变。

5、胸膜摩擦音：特点：吸气末或呼气初、屏气时消失。前下侧胸壁易听见。

见于：胸膜炎积液少时、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等。

五：胸部及肺体格检查的步骤和主要内容：129页表2-5-7

第四节：呼吸系统常见疾病的主要症状和体征：

一．大叶性肺炎：

视诊：胸廓对称，患侧呼吸运动减弱。

触诊：气管正中，患侧语音震颤增强

叩诊：浊音，支气管呼吸音

听诊：湿啰音，患侧语音共振增强

二．肺气肿：

视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱

触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱

叩诊：过清音，呼吸音减弱

听诊：无啰音，语音共振减弱

三．哮喘：