冠脉多支病变最佳血运重建策略
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根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式
以下情况推荐PCI
低、中分（SYNTAX 评分＜33）左主干病变，分别（ⅠB，Ⅱa B ) 2支:ⅠC，含前降支近段（LADp）者(Ⅱa B) 低分（SYNTAX 评分＜23）3支病变（非糖尿病ⅠB，糖尿病Ⅱa B） 重度CKD患者合并多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＜1年，外科手术风险高， 推荐PCI，优于CABG，(Ⅱa B)
PCI冠脉内诊断技术的相关推荐
①没有缺血证据，对冠脉病变行心肌血流储备分数（FFR）评估，(ⅠA ) ②多支病变，FFR指导的PCI，(Ⅱa B) ③特定病变，血管内超声（IVUS）指导优化支架置入，(Ⅱa B) ④无保护左主干，IVUS指导优化治疗，(Ⅱa B) ⑤IVUS指导查明支架失败（stent failure）原因，(Ⅱa C)
IIb, C IIb, C IIb ,B III, C
I ,B IIa, B IIa, B
I ,B IIa, B
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278
在药物、PCI、 CABG选择时， 需评估风险-获 益比
危险分层
• ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模 式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400
wenku.baidu.com
在血运重建选择上常面临：
PCI/CABG、杂交手术、药物?完全血运重建/功能性血运重建? 在ACS:判定罪犯血管，多支病变同次或分次PCI, 常需使用有创性腔内影像学和功能学评估如：IVUS/OCT 、FFR,或无创性功 能评估：SPECT/PET 、负荷超声等
危险评分和风险分层
• EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，依据旧的数据资料，高估 死亡风险，因此不应再使用
“心脏团队”要考 虑到冠状动脉解剖、 年龄、伴随疾病、 患者意愿，医院/术 者经验等
应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评 估短期（住院或30 d）和中长期（≥1年）预后
SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度 根据STS评分评估CABG的近期（住院和30 d）预后（ⅠB） 根据SYNTAX评分评估PCI和CABG中、远期（≥1年）预后（ⅠB）
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278
MVD血运重建方式﹝CABG﹞
根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式
以下情况推荐CABG
高分（SYNTAX 评分≥33）左主干病变，(ⅠB ) 中、高分（SYNTAX 评分≥23）3支病变，包括糖尿病，(ⅠA) 慢性心力衰竭和心源性休克患者 ①左主干和左主干等同病变，(ⅠC )；②LAD和多 支病变，(ⅠB ) 重度CKD患者血运重建的推荐如下 ①多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＞1 年，手术风险可以接受，推荐CABG，优于PCI，(ⅡaB)
冠状动脉多支病变血运重建策略
付强
徐 州市 中 心医 院 徐州市心血管病研究所
﹝2016年12月30日 宿迁﹞
.
多支血管病变﹝MVD﹞的定义
冠状动脉多支病变（MVD）定义:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要 分支直径狭窄超过50%以上。不同临床试验采用的定义不尽相同。约占 全部冠脉造影的50～60%以上
各种风险评分模式评估短期（住院或30天） 预后的推荐
风险评分模式
STS Score EuroSCOREⅡ ACEF NCDR CathPCI EuroSCORE SYNTAX SYNTAX II ASCERT CABG
推荐类型和证据级别
CABG I ,B IIa, B IIb, C
III, B
PCI
• NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且应该仅用于 该种临床情况
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400
危险评分和风险分层
• ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是 一种简单的计分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI 患者死亡率
• 临床SYNTAX积分是ACEF 和SYNTAX积分的联合模式
• SYNTAX II积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、 左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复 杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现 其对指导CABG和PCI选择决策，优于传统的SYNTAX积分，以及随后 在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证
一些多支血管病变治疗临床试验的问世﹝例如ARTS II、CARDia 、 SYNTAX、FAME、 BEST和DANAMI-3研究等﹞，对该领域有了新的证据
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278
MVD血运重建方式﹝PCI﹞
• EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，在进行CABG手术的 特殊人群显示具有价值
• 胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患 者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式
• SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的 分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非 CABG患者
Zimmermann FM,et al.Am Heart J,2015,170(4):619-626
冠脉多支血管病变
在解剖学常伴随：
左主干病变 分叉病变 CTO 长病变 钙化病变 小血管 等
在临床常伴随：
STEMI、NSTE-ACS 缺血性心肌病 急性心力衰竭 糖尿病 慢性肾脏疾病 全身情况差 等
以下情况推荐PCI
低、中分（SYNTAX 评分＜33）左主干病变，分别（ⅠB，Ⅱa B ) 2支:ⅠC，含前降支近段（LADp）者(Ⅱa B) 低分（SYNTAX 评分＜23）3支病变（非糖尿病ⅠB，糖尿病Ⅱa B） 重度CKD患者合并多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＜1年，外科手术风险高， 推荐PCI，优于CABG，(Ⅱa B)
PCI冠脉内诊断技术的相关推荐
①没有缺血证据，对冠脉病变行心肌血流储备分数（FFR）评估，(ⅠA ) ②多支病变，FFR指导的PCI，(Ⅱa B) ③特定病变，血管内超声（IVUS）指导优化支架置入，(Ⅱa B) ④无保护左主干，IVUS指导优化治疗，(Ⅱa B) ⑤IVUS指导查明支架失败（stent failure）原因，(Ⅱa C)
IIb, C IIb, C IIb ,B III, C
I ,B IIa, B IIa, B
I ,B IIa, B
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278
在药物、PCI、 CABG选择时， 需评估风险-获 益比
危险分层
• ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模 式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400
wenku.baidu.com
在血运重建选择上常面临：
PCI/CABG、杂交手术、药物?完全血运重建/功能性血运重建? 在ACS:判定罪犯血管，多支病变同次或分次PCI, 常需使用有创性腔内影像学和功能学评估如：IVUS/OCT 、FFR,或无创性功 能评估：SPECT/PET 、负荷超声等
危险评分和风险分层
• EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，依据旧的数据资料，高估 死亡风险，因此不应再使用
“心脏团队”要考 虑到冠状动脉解剖、 年龄、伴随疾病、 患者意愿，医院/术 者经验等
应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评 估短期（住院或30 d）和中长期（≥1年）预后
SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度 根据STS评分评估CABG的近期（住院和30 d）预后（ⅠB） 根据SYNTAX评分评估PCI和CABG中、远期（≥1年）预后（ⅠB）
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278
MVD血运重建方式﹝CABG﹞
根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式
以下情况推荐CABG
高分（SYNTAX 评分≥33）左主干病变，(ⅠB ) 中、高分（SYNTAX 评分≥23）3支病变，包括糖尿病，(ⅠA) 慢性心力衰竭和心源性休克患者 ①左主干和左主干等同病变，(ⅠC )；②LAD和多 支病变，(ⅠB ) 重度CKD患者血运重建的推荐如下 ①多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命＞1 年，手术风险可以接受，推荐CABG，优于PCI，(ⅡaB)
冠状动脉多支病变血运重建策略
付强
徐 州市 中 心医 院 徐州市心血管病研究所
﹝2016年12月30日 宿迁﹞
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多支血管病变﹝MVD﹞的定义
冠状动脉多支病变（MVD）定义:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要 分支直径狭窄超过50%以上。不同临床试验采用的定义不尽相同。约占 全部冠脉造影的50～60%以上
各种风险评分模式评估短期（住院或30天） 预后的推荐
风险评分模式
STS Score EuroSCOREⅡ ACEF NCDR CathPCI EuroSCORE SYNTAX SYNTAX II ASCERT CABG
推荐类型和证据级别
CABG I ,B IIa, B IIb, C
III, B
PCI
• NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且应该仅用于 该种临床情况
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400
危险评分和风险分层
• ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是 一种简单的计分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI 患者死亡率
• 临床SYNTAX积分是ACEF 和SYNTAX积分的联合模式
• SYNTAX II积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、 左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复 杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现 其对指导CABG和PCI选择决策，优于传统的SYNTAX积分，以及随后 在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证
一些多支血管病变治疗临床试验的问世﹝例如ARTS II、CARDia 、 SYNTAX、FAME、 BEST和DANAMI-3研究等﹞，对该领域有了新的证据
Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278
MVD血运重建方式﹝PCI﹞
• EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，在进行CABG手术的 特殊人群显示具有价值
• 胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患 者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式
• SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的 分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非 CABG患者
Zimmermann FM,et al.Am Heart J,2015,170(4):619-626
冠脉多支血管病变
在解剖学常伴随：
左主干病变 分叉病变 CTO 长病变 钙化病变 小血管 等
在临床常伴随：
STEMI、NSTE-ACS 缺血性心肌病 急性心力衰竭 糖尿病 慢性肾脏疾病 全身情况差 等