急性心梗并发心源性休克诊断及治疗
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心原性休克病因
广义的心原性休克 --以上原因所致心原性休克
狭义的心原性休克 --急性心肌梗死并心原性休克
AMI合并心原性休克
泵功能衰竭 大面积心肌缺血和心梗 小面积心梗但既往心功能不全 梗死延展
机械并发症 急性二尖瓣关闭不全 游离壁破裂 室间隔穿孔 心包填塞
AMI合并心原性休克的病因
单纯右室梗死 3.4%
• 血压正常者 收缩压 <80mmHg
• 高血压者收 缩压<90 mmHg至少30 分钟，或收 缩压降低幅 度≥60mmHg
低灌注
• 四肢湿冷 • 呼吸浅促 • 少尿( ≤30
ml/h) • 神志淡漠 • 低氧血症、
代酸
血流动力学异 常
CI＜2.2 L/min/m2
PCWP＞18 cmH2O
CVP＞12 cmH2O TPR> 1400 dyn.s.cm-5
排除其他原因 所致血压下降
• 心律失常 • 容量不足 • 代酸 • 剧烈疼痛 • 心肌抑制药 • 过敏 • 感染 • 出血性休克
Forrester JS et al 1976; 295:1404-13 Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99
特殊类型的心源性休克：右室梗死
漂浮导管血液动力学监测适应症 -心原性休克或进行性低血压 -严重或进行性心力衰竭或肺水肿 -可疑机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞 -低血压而无肺淤血、扩容治疗无效
血流动力学类型
Killip心功能分级（肺啰音+BP）： 4级
肺啰音无+BP正常：1级 （正常功能） 肺啰音<一半肺野+BP正常：2级（轻度心衰） 肺啰音>一半肺野+BP正常: 3级（重度心衰） 肺啰音>一半肺野+BP降低：4级（心源性休克）
心原性休克死亡预测因素
高龄 女性 LVEF＜35% 慢性肾功能不全 初始、最终TIMI血流1级 收缩压低
糖尿病 曾有心梗史 PCI间隔时间长 前降支完全闭塞 二尖瓣返流 多支血管病变
血流动力学监测
必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治 疗及监测疗效
监测指标 动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量及心脏指数（CI）
室间隔穿孔 4.6%
心脏破裂 心包填塞 1.7%
其它 7.5%
急性二尖瓣反流 8.3%
Shock Registry JACC 2000 35:1063
泵功能极度降低 74.5%
预后很差：30天死亡率高
USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI France NatioBiblioteka Baidual Registry
右室泵功能↓→左心室充盈压↓→搏出量↓ 肺动脉导管:PCWP＜15mmHg,CI≤2.2L/min/m2 临床表现
颈静脉怒张,Kussmaul征阳性 无呼吸困难,肺内无啰音 心电图右胸导联ST段抬高 治疗 快速扩容→右室充盈压↑ 避免减轻容量负荷药物
特殊类型心源性休克：机械并发症
室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂 治疗关键——修复破损结构 修复延迟
22%
39% 39%
心源性休克 机械并发症 介入操作并发症 药物相关并发症 其它合并症
心源性休克 心脏破裂 室间隔穿孔 乳头肌断裂 无再流 支架血栓 冠脉穿孔 穿刺并发症 过敏性休克 脑出血 严重感染 脑梗死
不同梗死相关血管所致休克距发作时间
休克平均在心梗症状发作后6.2小时出现
Webb JACC 2000; 36:1084
2005
Aissaoui et al. Eur Heart J 2012; 33:2535–2543
2010 年 度 北 京 地区急性心肌梗 死 直 接 PCI 死 亡 病例死因分析
3% 5%
25%
2%1%1%2%2%28%3% 10%
12%
3% 3%
中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58
急性心肌梗死合并心原性休克 诊断及治疗
心原性休克定义
心原性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功 能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下 降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环 功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍 及重要脏器损害为特征的病理生理过程
心原性休克病因
心肌收缩力极度↓：大面积AMI、心肌炎、心肌 病及严重心律失常等 心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变 心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速 心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位 混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因 心脏直视手术后低排量综合征
→瘢痕形成，修复稳定 →多器官衰竭 时机选择
I类 AMI后机械并发症患者应行急诊CABG（证据级别B） 新技术
外源性室间隔折叠 经皮室间隔封堵
心原性休克临床表现
休克早期
症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、 气促感 ，尿量减少（<30ml/h）
体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿 冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小
Forrest分型（PCWP+CO或CI）：4型
PCWP<18mmhg+CI>2.2L/M/M2: 1型 PCWP>18mmhg+CI>2.2L/M/M2: 2型 PCWP<18mmhg+CI<2.2L/M/M2: 3型 PCWP>18mmhg+CI<2.2L/M/M2: 4型
心原性休克的诊断
低血压
影响心原性休克发生的因素
其他因素可加重或诱发心原性休克 ① 机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳 头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重， 心排量进一步降低 ② AMI并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少 心排量，激发或加重心原性休克 ③ 心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利 尿剂，可导致血容量绝对或相对不足
导致休克的梗死部位
SHOCK Trial and Registry (N=1160)
Hochman Circ 1995; 91:873-81
心原性休克病理生理
影响心原性休克发生的因素
心肌收缩力
大范围心肌梗死致心肌收缩力显著减弱 心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关
① AMI面积＞35-40%，会出现心原性休克 ② 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小 范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克
心原性休克病因
广义的心原性休克 --以上原因所致心原性休克
狭义的心原性休克 --急性心肌梗死并心原性休克
AMI合并心原性休克
泵功能衰竭 大面积心肌缺血和心梗 小面积心梗但既往心功能不全 梗死延展
机械并发症 急性二尖瓣关闭不全 游离壁破裂 室间隔穿孔 心包填塞
AMI合并心原性休克的病因
单纯右室梗死 3.4%
• 血压正常者 收缩压 <80mmHg
• 高血压者收 缩压<90 mmHg至少30 分钟，或收 缩压降低幅 度≥60mmHg
低灌注
• 四肢湿冷 • 呼吸浅促 • 少尿( ≤30
ml/h) • 神志淡漠 • 低氧血症、
代酸
血流动力学异 常
CI＜2.2 L/min/m2
PCWP＞18 cmH2O
CVP＞12 cmH2O TPR> 1400 dyn.s.cm-5
排除其他原因 所致血压下降
• 心律失常 • 容量不足 • 代酸 • 剧烈疼痛 • 心肌抑制药 • 过敏 • 感染 • 出血性休克
Forrester JS et al 1976; 295:1404-13 Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99
特殊类型的心源性休克：右室梗死
漂浮导管血液动力学监测适应症 -心原性休克或进行性低血压 -严重或进行性心力衰竭或肺水肿 -可疑机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞 -低血压而无肺淤血、扩容治疗无效
血流动力学类型
Killip心功能分级（肺啰音+BP）： 4级
肺啰音无+BP正常：1级 （正常功能） 肺啰音<一半肺野+BP正常：2级（轻度心衰） 肺啰音>一半肺野+BP正常: 3级（重度心衰） 肺啰音>一半肺野+BP降低：4级（心源性休克）
心原性休克死亡预测因素
高龄 女性 LVEF＜35% 慢性肾功能不全 初始、最终TIMI血流1级 收缩压低
糖尿病 曾有心梗史 PCI间隔时间长 前降支完全闭塞 二尖瓣返流 多支血管病变
血流动力学监测
必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治 疗及监测疗效
监测指标 动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量及心脏指数（CI）
室间隔穿孔 4.6%
心脏破裂 心包填塞 1.7%
其它 7.5%
急性二尖瓣反流 8.3%
Shock Registry JACC 2000 35:1063
泵功能极度降低 74.5%
预后很差：30天死亡率高
USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI France NatioBiblioteka Baidual Registry
右室泵功能↓→左心室充盈压↓→搏出量↓ 肺动脉导管:PCWP＜15mmHg,CI≤2.2L/min/m2 临床表现
颈静脉怒张,Kussmaul征阳性 无呼吸困难,肺内无啰音 心电图右胸导联ST段抬高 治疗 快速扩容→右室充盈压↑ 避免减轻容量负荷药物
特殊类型心源性休克：机械并发症
室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂 治疗关键——修复破损结构 修复延迟
22%
39% 39%
心源性休克 机械并发症 介入操作并发症 药物相关并发症 其它合并症
心源性休克 心脏破裂 室间隔穿孔 乳头肌断裂 无再流 支架血栓 冠脉穿孔 穿刺并发症 过敏性休克 脑出血 严重感染 脑梗死
不同梗死相关血管所致休克距发作时间
休克平均在心梗症状发作后6.2小时出现
Webb JACC 2000; 36:1084
2005
Aissaoui et al. Eur Heart J 2012; 33:2535–2543
2010 年 度 北 京 地区急性心肌梗 死 直 接 PCI 死 亡 病例死因分析
3% 5%
25%
2%1%1%2%2%28%3% 10%
12%
3% 3%
中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58
急性心肌梗死合并心原性休克 诊断及治疗
心原性休克定义
心原性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功 能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下 降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环 功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍 及重要脏器损害为特征的病理生理过程
心原性休克病因
心肌收缩力极度↓：大面积AMI、心肌炎、心肌 病及严重心律失常等 心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变 心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速 心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位 混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因 心脏直视手术后低排量综合征
→瘢痕形成，修复稳定 →多器官衰竭 时机选择
I类 AMI后机械并发症患者应行急诊CABG（证据级别B） 新技术
外源性室间隔折叠 经皮室间隔封堵
心原性休克临床表现
休克早期
症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、 气促感 ，尿量减少（<30ml/h）
体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿 冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小
Forrest分型（PCWP+CO或CI）：4型
PCWP<18mmhg+CI>2.2L/M/M2: 1型 PCWP>18mmhg+CI>2.2L/M/M2: 2型 PCWP<18mmhg+CI<2.2L/M/M2: 3型 PCWP>18mmhg+CI<2.2L/M/M2: 4型
心原性休克的诊断
低血压
影响心原性休克发生的因素
其他因素可加重或诱发心原性休克 ① 机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳 头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重， 心排量进一步降低 ② AMI并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少 心排量，激发或加重心原性休克 ③ 心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利 尿剂，可导致血容量绝对或相对不足
导致休克的梗死部位
SHOCK Trial and Registry (N=1160)
Hochman Circ 1995; 91:873-81
心原性休克病理生理
影响心原性休克发生的因素
心肌收缩力
大范围心肌梗死致心肌收缩力显著减弱 心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关
① AMI面积＞35-40%，会出现心原性休克 ② 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小 范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克