圣犹大起搏器BRADY,ICD,CRTD程控随访步骤

T波过感知测试
● 将心室感知灵敏度调整 至默认值 ● 将心室的输出调至最大 值 ● 用VVI模式起搏，观察 心室通道上有无心室过 感知
T波过感知测试
如何获取一个形态模板
如何获取一个形态模板
如何获取一个形态模板
第四步：调整起搏和心动过速参数
● 通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益 的最大化 ● 通过存储的EGM，准确判断发作事件是SVT还是VT，治疗 恰当还是不恰当，从而指导心动过速的参数调整
• 高电压除颤 • 电容器维护
● 2.55V的平台期，还剩下40%的电池使用寿命
电容器维护
● 周期性电容器充电可保持电解质完整，以减少漏电 ● 电容器维护的时间自动调整 ○ BOL时，每3个月 ○ 电池电压 2.6V时，每3个月一次 ○ 电池电压2.45V时，显示ERI (SJM ICD)
电容器维护（手动充电）
起搏阈值
● 测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽
● 测试单腔导线阈值的方法： *调整起搏基本频率，保证心室或心房100%起搏
自动降电压输出阈值测试
心室起搏阈值测试实例
5.0v/0.4ms
P/R波振幅
● 回顾5318分析仪测试P/R波振幅的方法（类似于 测身高时移动压片）
5.0mv
振幅(mV) 2.5mv 1.25mv 时间
起搏器的程控随访
第一步：评价起搏器的电池状态
第一步：评价起搏器电池状态
1、心电图 + 磁铁影响的磁频心电图
○ 电压逐步下降
• BOL = 磁铁频率 = 98.6ppm / 2.75V • ERI = 磁铁频率 = 86.3ppm / 2.5V • EOL = 磁铁频率 = 68.0ppm / 2.2V
- 90bpm
A EGM
结果
RV阳极环在4.25V RV EGM 失夺获
ECG 标记
LV阈值测试 0.75 – 0.5 V
LV
RV
左室充盈时间延长 二尖瓣返流量减少 同步收缩射血量增加
程控要点:总体评价CRT
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事件提示起搏比例
包括在模式转换期间的双室起搏时间。 双室起搏比例应尽可能高
可以通过程控影响以下参数: • MTR • AV间期 • 负向AV滞后
程控要点：提高心室起搏比例
● Maximum Tracking Rate ● 心室跟踪心房起搏，当心房频率快于MTR时将出现心室起搏比例下 降 ● 对于可以耐受较快心室跟踪心房的患者，可以提高MTR。
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QuickOpt™ 间期优化
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QuickOpt™ 间期优化参数调整
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间期参数调整
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Troubleshooting：过感知
● 查看实时IEGMs评估感知。 ● Ventricular Sense Refractory, Threshold Start, and Decay Delay
PVARP及负向AV滞后功能界面
程控要点：提高心室起搏比例
● 查看AV Interval Histogram/Counts diagnostics 指导AV 间期程控。
● 优化AV 间期对于获得最优的血流动力学至关重要。
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程控要点：提高心室起搏比例
● Rate Responsive AV Delay
Байду номын сангаас
高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”
—摘自《实用心脏起搏学》
Zephyr双腔提供了全面的诊断数据及图表为…
● FastPathTM小结 ○ 导线阻抗趋势图 ○ 起搏阈值趋势图 ○ P/R振幅趋势图 ● 诊断 ○ 频率
• 心率直方图 • 事件直方图
● 发作 ○ 发作目录 ○ 日志 ○ EGM存储触发器
阵发性心房颤动
反复发作
预防复发 控制心室率和必要时抗凝 控制心室率和必要时抗凝和/或 转复窦性心律和预防性抗心律 失常药物治疗 控制心室率和必要时抗凝
持续性心房颤动
反复发作
永久性心房颤动
确定的
摘自中华心律失常杂志2003年10月第7卷第5期
程控随访必须做的第三步
● 通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益 的最大化（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变 化等） ● 通过特殊的“Holter”，对患者心律失常的发生和进展进行 评估并给予合理的治疗方案
ERI: Elective Replacement Indicator 择期更换指示
磁频 ECG (单腔模式)
放置磁铁
98.6 min-1
98.6 min-1
98.6 min-1
98.6 min-1
第一步：评价起搏器电池状态(续）
2、询问起搏器，直接观察程控仪显示的电池电压状态 和磁铁频率
重要的第一步
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Troubleshooting ：膈肌/膈神经刺激
● 植入时必须进行膈肌刺激测试
● 随访时，如果患者发生了膈肌刺激，那么 用一个较长的脉宽进行阈值测试，以便在 膈肌刺激阈值和起搏阈值之间找到可能的 输出程控值 ● 对于非起搏器依赖的患者，临床医生可以 接受一个较低的安全范围
VectSelect™－可程控的左室起搏配置
AMS直方图－2003年7月
2003年ESC、NASPE国际统一房颤命名
心房颤动的临床分类
名称 初发心房颤动 临床特点 有症状的 无症状的(首次发现) 发生时间不明(首次发现) 持续时间<7d，能自行终止，最常 见为<48h 非自限性 持续时间>7d或以前转复 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的 心律失常类型 可复发，也可不复发 治疗意义 不需要预防性抗心律失常药物 治疗，除非症状严重
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一分钟快速优化
AV/PV间期
一键式AV/VV间期的快速优化
● 方法简单： QuickOpt™ 间期优化法仅需一键 ● 结果可靠：与超声测定值相关性高 ● 节省时间：60~90s完成AV及VV间期的优化
● 适应证广：对于CRT无效及有效患者均适用
● 反复应用：在最优间期不断改变时，进行常规优化 ● 减少费用：减少患者反复超声检查的费用
中期
邻近更换
植 入
随访频率：出院前
12周时
更 换
6-12月 1-2月
推荐三步随访的意义？
● 记忆简单，概况全面 ● 同样适用于起搏故障分析的程控随访 ● 是将来全自动化起搏器随访的基础和本质 ● 也为了解起搏器行业发展提供了一个良好的联结平台
谢谢!
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ICD的程控随访
如何进行一次完整的ICD随访？
Promote CRT-D提供了一个额外的左室起搏配置，有助于 无创管理膈肌/膈神经刺激和左室起搏阈值的升高 1. LV环至RV线圈 (新) 2. LV头端至RV线圈 3. LV头端至LV环
LV环至RV线圈
LV头端至RV线圈 LV头端至LV环
Troubleshooting：阳极环夺获
● 阳极环夺获可能在仅LV起搏期间发生双室起搏 ● 真正的LV阈值是LV起搏转变为自身节律的点 ● 同时观察LV头端至机壳的EGM和心室感知/起搏的EGM有助于区分 LV阳极和LV阴极的起搏
FFRW测试
● 将心房和心室的感知灵 敏度调整至默认值 ● 将心房和心室的输出调 至最大值 ● 检查AS-VS、AS-VP、 AP-VS、AP-VP四种状 态下，心房和心室EGM 上有无感知到对应心腔 的信号
FFRW测试：AS-VS
FFRW测试：AS-VP
FFRW测试：AP-VS
FFRW测试：AP-VP
P/R波振幅
心室感知测试实例
程控随访第二步的关键点
● 测试方法的有效性和生理性 ● 测试结果的准确性 ● 熟知各测试数据的正常范围
第三步：利用起搏器中特殊的“Holter”功能， 得到有价值的诊断数据及图表
“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起 搏器很多工夫花在如何提高易用性而不仅仅停留在提
1个月时
更 换
3月 1-2月
● 如患者接受了电击，应及时通知医生；或至医院进行 随访，以明确电击原因
CRT/CRT-D随访及优化
主要内容
● CRT的机制和程控随访 ● D-除颤部分的程控随访
主要内容
● CRT的机制和程控随访 ● D(除颤)部分的程控随访
CRT治疗心衰的机制
房室同步化 左、右室间同步化
第一步：回顾FastPath小结
1. 询问ICD，直接观察程控仪显示的电池电压状态和上次最长充电时间 ○ SJM ICD BOL状态：电池电压3.2V ○ SJM ICD ERI状态：电池电压2.45V
锂/银钒氧化电池
● 寿命预估的计算 ○ 常规起搏的程控输出值 ○ 起搏所占百分比 ○ ICD的充电次数
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程控要点：提高心室起搏比例
● ● ● ● PVARP and rate-responsive PVARP 落在PVARP的P波不会被心室跟踪，这有可能丧失AV同步性 出现快心房率时，不要程控过长的PVARP PMT程控为“On”，PVC程控为“Off”
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程控要点：提高心室起搏比例
● 负向AV滞后可用于促进双室起搏 ● 负向AV滞后可使AV间期降低至一个血流动力学恰当的值
调整起搏参数
调整心动过速参数
调整心动过速参数（续）
SJM推荐您的四步随访步骤
第一步：回顾FastPath小结界面
第二步：回顾发作详情和存储的EGM，打印需要的事件
第三步：测试（起搏、感知、过感知和更新模板）
第四步：调整起搏和心动过速参数
ICD的随访间隔
急性期 中期 邻近更换
植 入
随访频率：出院前
电容器维护（手动充电）
第一步：回顾FastPath小结(续）
2. AP%和VP% 3. AMS（模式转换）%和AMS发作 4. 心房/心室起搏导线阻抗(200-2000)和除颤导线阻抗(20-90)
第二步：回顾发作详情和存储EGM，打印需要的事件
2009年9月9日上午5:46事件
2009年9月9日上午5:46事件（续）
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程控要点：提高心室起搏比例
● AMS ● 程控较高的AMS基础频率可以平滑心室率及提供尽可能多的双室同 步起搏。 ● 应注意心房IEGM通道有无远场信号感知。
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程控要点：AICS/VIP
● ●
CRT中AICS/VIP不可用，因为这将减少心室起搏比 例。 AICS/VIP仅在心室起搏“RV Only”模式下可用。
● 电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在 第一步 ● 不要只片面观察磁铁频率，多角度的评价电池状态是 可取的随访方法
当起搏器处于电重置 模式时，磁频和起搏 频率也会设置在特定 值，通常都比正常磁 频要低。
第二步：用起搏器测试三个重要数据
● 起搏阈值(V/ms)
● P/R波幅度(mV)
● 起搏环路阻抗()
调整起搏参数
所以，SJM推荐您的三步随访步骤是
第一步：先检测起搏器的电池状态
第二步：利用已植入的装置，重复术中的测试
第三步：看“Holter”诊断报告，了解患者病情与起搏参数 的合理性
最后，必要时调整起搏参数，且给予处方
这三步随访其实在FastPathTM界面中已呈现
①
②
③
起搏器的随访间隔
急性期
Troubleshooting ：阳极环夺获
● 更短的脉宽使阳极和阴极阈值 之间找到合适的程控值成为可 能
ECG
LV阈值测试 5.5 – 5.25 V
- 仅LV起搏
标记
- 90 bpm
A EGM
结果
- LV阴极夺获
- RV阳极夺获
RV EGM
ECG 标记
LV阈值测试 4.5 – 4.25 V
- 仅LV起搏
FastPathTM小结
心率直方图、事件直方图
AMS小结、AMS日志、AMS期间的心室频率
AT/AF负荷、AF SuppressionTM时的心率直方图
发作目录
发作日志
EGM存储－AMS启动
EGM存储－PVC
起搏器诊断图表在病例中的运用
AMS直方图－2002年4月
AMS直方图－2003年1月
2009年9月9日上午5:46事件（续）
2009年9月10日下午6:11事件
2009年9月10日下午6:11事件（续）
2009年9月10日下午6:11事件（续）
第三步：基于程控仪的测试
1. 2. 3. 4. 进行心室信号振幅和心房信号振幅测试（同起搏器） 进行心室夺获阈值和心房夺获阈值测试（同起搏器） 进行FFRW和T波过感知测试（可选择） 更新模板（如需要）
• • • • • • • • AMS触发 AT/AF触发 快心房率触发 快心室率触发 PVC触发 PMT检测触发 放置磁铁触发 高级滞后功能触发
○ 模式转换
• AMS小结 • AMS日志 • AMS期间的心室频率
○ AF SuppressionTM
• AT/AF负荷 • AF SuppressionTM时的心率直方图