医疗保险学

医疗保险学

医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。医疗保险的基本原则

1强制性原则2全员参保原则3费用分担原则

4保障性原则5公平与效率原则6属地管理原则

社会医疗保险和商业性医疗保险区别：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。

社会保险的功能LJ

1保障劳动者的基本生活2促进社会安定3促进劳动力合理流动

4有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展

医疗保险学的研究方法LJ

1比较研究2调查研究3实验研究4数理统计和经济分析方法

医疗保险系统内涵Medical insurance system 是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。

医疗保险系统构成P S图文见P15

医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer）

医疗保险组织机构的职能ZW

筹集医疗保险基金

组织医疗服务提供

支付医疗保险费用

监督服务提供者和参保者

管理和运营医疗保险基金

参与制订医疗保险法规政策

医疗被保险方的分类LJ

按经济收入分类：高、中、低

按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费

按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用

按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。

医疗服务提供方的构成LJ

按经济性质分：营利性和非营利性

按举办主体分：公立和私立

按主要功能分：医疗、预防、康复

按功能任务分：一级、二级、三级

实行定点医疗机构和定点药店的目的ZW

加强管理促进竞争

增强监督方便结算方便患者

▪医疗保险范围的概念

广义上，主要是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）。

狭义上，主要是指医疗保险所承保的医疗服务项目。通常是通过医疗保险责任范围和医疗

保险保险除外责任来界定。

基本医疗概念PS 见P35自选

医疗保险范围的影响因素LZ

1、国家财政支持能力；

2、经济发展水平；

3、医疗保险制度的健全程度；

4、卫生服务的提供能力

确定医疗保险范围的原则LZ

1、与医疗保险目的相一致；

2、满足参保者医疗保险需求；

3、充分考虑医疗服务供给状况；

4、动态原则（不断发展原则：医疗保险目的、医疗保险需要、医疗保险支付能力、医疗服务提供能力的改变）

医疗保险管理体制的模式

1. 政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式

其特点

政府宏观调控，只制定强有力的法律框架

在政府法律的框架内，各机构有自主权

以市场调节为主

优点：

⑴国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；

⑵比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付制度的改革调整医疗保险资源的供给；

⑶医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用；

⑷病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。

缺点：

⑴实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场；

⑵需要有比较完善的支付制度；

⑶需要政府较强的监督和调控。

否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行。若医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。

2. 社会保障部门主管模式

特点

社会保障部门统一制定有关方针、政策；

所属社会保险负责筹集和管理资金

直接提供医疗服务，也购买部分医疗服务。

优点：

⑴采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务；

⑵由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源；

⑶可以在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。

缺点：

⑴社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划；

⑵主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源；

⑶医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不太高；

⑷以治疗为主，参保人只能在医疗保险系统内部医疗机构看病，否则费用得不到报销，因而择医自由受到限制。

3. 卫生部门主管模式

特点

是国家医疗保险计划和政策通过卫生部来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。

优点：

⑴有利于实行行业管理和区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门统管直接提供服务所造成的医疗机构重叠；

⑵以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，有利于控制成本；

⑶有利于预防与治疗相结合；

⑷参保人能够平等地享受医疗服务等。

缺点：

医疗保障水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况影响较大；

需要有较强的监督机制才能保证参保者获得适当的、满意的医疗服务；

需要有完善的预算分配制度，既调动卫生部门的积极性，又加强费用控制。

医疗保险行政管理的内容LJ

⑴医疗保险的立法；

⑵制定医疗保险的具体政策；

⑶研究制定医疗保险长远发展规划；

⑷督促检查医疗保险政策的落实情况；

⑸医疗保险组织机构的设置；

⑹医疗保险人员的配备与培训；

⑺对医疗保险法令、规章制度实施的监督和检查；

⑻受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。

医疗保险服务管理内容LJ

“三个目录”：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录；

“二个定点”：定点医疗机构、定点零售药店；

“一个办法”：定点医疗机构医疗服务费用结算办法。

医疗保险需求（medical insurance demand）是指在一定时期内、一定医疗保险价格水平下，医疗保险消费者愿意而且能够购买的医疗保险数量。

医疗保险需求的影响因素

⏹（一）疾病风险

⏹（二）保险价格因素

⏹（三）经济收入

⏹（四）制度因素

⏹（五）其他因素

回答“不同的人为什么要买不同的保险产品？”

医疗保险需求的特点

⏹商业医疗保险需求的特点：

⏹需求的不确定性

⏹需求的多元性

⏹需求的差异性

⏹需求的灵活性

⏹需求的发展性