护理文书书写规范及质量控制

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9、主观与客观混淆不清


护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观 察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其 他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的 症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明 显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹 部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂 （看）等。
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5、记录语言不准确或不清楚


错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于 关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至 错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改， 给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将 在可信度上大打折扣。
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6、语言表述不恰当

易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体 征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病 人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现 意外，将给我们带来很大压力和麻烦。
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾

医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对 患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错， 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。
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8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾


体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未 体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴 道流血。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是 错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医 嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
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（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开 写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化


护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能 反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东 西，记录中没有体现出观察要点。 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施 书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据 专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要
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（二）医嘱单常见问题

执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误 后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
护理文件书写规范与质量控制
主讲:
2019年3月22日
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1
一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
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（一）体温单常见问题
1.
2.
与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数 据误差较大。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修 改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
面色、皮肤、血运

面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动
检查与监护


检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间 和结果，如血气分析、危急值等 。 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危 急情况报告、处理、结果
生命体征的描述

体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒 战降温方法及效果 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律


呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状 （或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果
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（三）输液卡常见问题

续液后未签字
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（三）输液卡常见问题

存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以 伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱 有侥幸心理。
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(四）护理记录常见问题
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1、首次护理记录书写不完整
书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 风险评估 记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。
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影响书写因素

1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
一、如何写护理记录
怎 样 记 举 例
入院

性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院 诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要 治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双 核对等
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10、编造记录内容

上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病 房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。
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写什么？怎么写？

记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的
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PIO思路方式


问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情 况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）
7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安 静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅， 液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化

如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识 情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。

词语使用不规范，语句不通顺，随意减 字：如“神清”，“丁卡”
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6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何 不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不 适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
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10、编造记录内容


主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 只是理所当然地参考上一班的记录进行书写，有的操作 提前记录。 如：一位术后患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定， 引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现 病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流 管后，液体流出，患者症状缓解。
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9、主观与客观混淆不清
输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
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客观资料
患者提出不想输液

主观资料
“患者不合作拒绝输液”
可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。
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（一）体温单常见问题
1.
2.
格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。 （如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）； 灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
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（一）体温单常见问题
1. 2.
漏项 如大小便、体重、血压等 漏画频次
吸氧、用药


吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条 件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事 项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
高热病人



观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
出院

出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管 拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、 复诊时间、地点。
预术

预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医 嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和 治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术

手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及 时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情 况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、 效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医 嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜