护理文书书写规范及质量控制

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5、记录语言不准确或不清楚


错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于 关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至 错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改， 给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将 在可信度上大打折扣。
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6、语言表述不恰当

易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体 征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病 人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现 意外，将给我们带来很大压力和麻烦。
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10、编造记录内容


主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 只是理所当然地参考上一班的记录进行书写，有的操作 提前记录。 如：一位术后患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定， 引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现 病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流 管后，液体流出，患者症状缓解。
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影响书写因素

1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
一、如何写护理记录
怎 样 记 举 例
入院

性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院 诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要 治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双 核对等
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9、主观与客观混淆不清
输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
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客观资料
患者提出不想输液

主观资料
“患者不合作拒绝输液”
可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。
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9、主观与客观混淆不清
生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、 治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如 “患者 精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实 记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断， 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。
症状记录
睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变 （有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处 理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、 周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续 性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、 呼吸道管理）、结果
面色、皮肤、血运

面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动
吸氧、用药


吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条 件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事 项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
高热病人



观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾

医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对 患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错， 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。
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9、主观与客观混淆不清


护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观 察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其 他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的 症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明 显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹 部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂 （看）等。
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（三）输液卡常见问题

续液后未签字
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（三）输液卡常见问题

存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以 伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱 有侥幸心理。
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(四）护理记录常见问题
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1、首次护理记录书写不完整
书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 风险评估 记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。

词语使用不规范，语句不通顺，随意减 字：如“神清”，“丁卡”
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6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何 不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不 适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
出院

出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管 拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、 复诊时间、地点。
预术

预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医 嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和 治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术

手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及 时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情 况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、 效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医 嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
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8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾


体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未 体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴 道流血。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾

例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地 平、安定，护理记录无效果评价；又如发热， 遵医嘱予药物或物理降温，护理记录中未描述 降温后体温变化情况。
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4、缺乏连续性、及时性、完整性

术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完 毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用 药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是 错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医 嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
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（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开 写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
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（二）医嘱单常见问题

执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误 后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
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2、病人转科记录不规范

记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体 征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转 入的科室名称等。
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3、转入护理记录太简单?

转入记录内容同首次护理记录内容
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4、缺乏连续性、及时性、完整性

上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班 次中无相关反映。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化


护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能 反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东 西，记录中没有体现出观察要点。 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施 书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据 专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要
检查与监护


检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间 和结果，如血气分析、危急值等 。 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危 急情况报告、处理、结果
生命体征的描述

体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒 战降温方法及效果 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律


呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状 （或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果
血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、 结果 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值 的处理、结果


意识瞳孔


意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意 识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精 神委靡、烦躁不安 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异 常情况处理、结果
充分体现出个性化的护理。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安 静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅， 液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化

如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识 情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。

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4、缺乏连续性、及wk.baidu.com性、完整性

如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中， 病情变化，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病 情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不 收费都是不对头的。
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5、记录语言不准确或不清楚


使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有 对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者 意识障碍的程度） 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言， 如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
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（一）体温单常见问题
1.
2.
格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。 （如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）； 灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
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（一）体温单常见问题
1. 2.
漏项 如大小便、体重、血压等 漏画频次
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10、编造记录内容

上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病 房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。
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写什么？怎么写？

记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的
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PIO思路方式


问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情 况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）
护理文件书写规范与质量控制
主讲:
2019年3月22日
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一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
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（一）体温单常见问题
1.
2.
与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数 据误差较大。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修 改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。