门诊药房差错品管圈讲义
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召开品管圈会议，拟定主题
Page 11
活动计划表
月份 2
3
4
5
6
7
8
9
负责人
周次
计划 主题选定
12341 234123451234123412345123451234
唐振香
计划拟定
苗青原
现状分析 目标设定 解析
闫秀娟 张丽娜
唐振香 苗青原
王泉、王冰
对策拟定
对策实施 与检讨 效果确认
标准化
检讨及改 进
....表示计划线
____表示实施线
闫秀娟 张丽娜 张丽娜 王泉 唐振香 苗青原 孙晓伟 王泉
唐振香 苗青原
13
现状分析（2014.02.09-2014.03.15）
处方
四查十对
YES
毒、麻、精神药品
药物数量、设备号
核对数量 调配处方 完成调配 移交发放窗口
NO 依赖于配药人员和设备
核 对
四查十对
激光口错误 传送带障碍
调整机器内药品尺寸 联系工程师清除障碍
圈员评分 采纳
86
◎
对策一
66
104
◎
对策二
60
77
药物串槽
联系工程师调整机器手， 66
避免串槽
21
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
圈员评分 采纳
提高1、2号 添加药物错误 机器正确率
严格核对药槽与药品品名、 规格；联系工程师完善设备 的电子屏幕
门诊药房差错品管圈
本次品管圈活动主题
降低门诊西药房药品调剂内差件数， 提高药品调剂正确率。
Page 2
主题选取理由
1、就患者而言 正确率提高了，信任度增加了，患者的
依从性就提高了，有利于病情的恢复。同 时提高了患者临床用药的安全意识。
Page 3
2、就药师而言 ⑴、有利于药师对药品商品名和通用名的认 识，准确无误的识别药品的剂型、规格等， 提高自我认识，提升自身价值； ⑵、提高药师的注意力和集中力，利于及时 发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医 疗纠纷，药师积极性大大提高。
92
◎
对策三
出光口光幕保护 加完或取完药物将药槽归位， 68
需要添加的药物将外包装清
理
药名、药效、包 将药名、包装相近（相似）、 110
装相似药品槽位 作用相近的药品槽位分行放
太近
置，粘贴警示标语
◎
对策四
架子、冰箱、 工作台面乱 台面、其他
个人负责制，及时将零散
73
（退回、多余等）药品归位
药名、药效、包 装相似药品位置 太近
药品摆放紧密
散在的药品摆放乱
1、2号机器
架子、冰箱、台面、其他
20
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
降低人为因 责任心不强，标 增加责任心，加强服务
素
签错误
理念的培训
多人调配一张处 方
知识不全面、业 务不熟
个人负责制
加强理论、业务学习， 提高业务水平
提高3号机 器正确率
根据80/20法则选择86分以上为实行对策，选出4个对策。
以患者为本，提高临床用药安全性； 手牵手、心连心，共筑百合圈； 你想、我想、他想，问题迎刃而解； 百心合力，差错率一降到底。
Page 7
人员组成
王泉
张少妍
孙晓伟
高娜
闫秀娟
唐振香 苗青原
张永良
王冰
张丽娜
王玉雪
8
Page 8
圈徽
Page 9
圈徽的构成和意义
百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的 绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；
百合花紧紧相连：代表着我们每位成员紧紧的团结在 一起，心心相印，充满了浓情厚谊；
圆圈：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难 题；
涵义：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、 细心、爱心为病人提供优质的服务，百心合力，共 同架起病人通往希望和健康的桥梁。
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主题的选定（2014.02.02）
17
现状分析
现状分析--柏拉图
9
8.4
120
8 7 6
77.63
86.84
93.42
97.37
100 100 80
5 4
55.26 3.4
60
3
40
2 1
1.4
1
0.6
0.4
20
0
0
品项差错
数量错误
加药错误
标签错误
加错误 回收添
分装错误
18
目标
改善前内差为15.2件/周 目标值为6.7件/周 改善幅度为55.9％
降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目 标设置过高会打击圈员的积极性和主动性，结合 实际情况将圈能力设定为60％。 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =15.2-15.2*93.42％*60％=6.7
1199
解析
人
想当然 外界因素影响
服务理念不强 责任心不强 多人调配一张处方
同1、2号机器
88
◎
对策四
散在药品摆放乱 加强摆放，拆零药品码齐
68
22
问题点
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
鱼骨图要因 对策方案
圈员评分 采纳
架子、冰箱、 处方积压，
按顺序调配处方，
62
台面、其他 一次刷多框
避免药品堆积
发票不打窗口号 协调信息科处理
60
备注：圈员依可行性、经济性、圈能力等项，根据优5分、 可3分、差1分标准对每一项进行评分，表中为各项合计分数。
添加药错误 药名、包装相似 药品槽位太近
3号机器
工作强度大， 工作时间长
药品出口障碍
工作状态不佳
心情、情绪影响 业务不熟练 知识不全面
药槽未归位
工作台面乱
发票不打窗口号 出药口光幕保护 或指示有误 处方积压，
一次刷多框 药品、包装出槽
激光口错误 传送带障碍
药物串槽
发 药 差 错 药名、包装相似
药品位置太近
2.23 – 3.01 3
1
Baidu Nhomakorabea
11
01
3100
3.02 – 3.08 2
3
22
00
4210
3.09 – 3.15 3
2
11
11
3111
合计
13 11 8 7
35
17 7 3 2
汇总
42
5
17 7 3 2
15
注意处方药名 后的规格
常用，想当然
16
常规，想当然
多味药物时没有 核对标签上的药名
而直接粘贴
Page 4
3、就门诊药房而言 准确率提高了，差错少了，服务质量提
高了，患者满意度提高了。
Page 5
4、就医院而言 患者满意度的提高和药品差错率的降低
是医院药事质控的要求，也是以患者为中 心服务理念的体现，同时也增加了患者对 医院的信任。
Page 6
圈名：百合圈 活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；
发放
NO 依赖于配药设备、配药人员
数量、品种差错 差错
14
现状分析（内差查检表）
日期
品项差错
包装 品名 相似 相似
2.09 - 2.15 3
2
规格 不同
无包装、 品名相似
剂型 不同
标签 错误
22
12
数量 加药 回收 分装 错误 错误 添加 错误
错误
5210
2.16 – 2.22 2
3
21
11
2101
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活动计划表
月份 2
3
4
5
6
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8
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负责人
周次
计划 主题选定
12341 234123451234123412345123451234
唐振香
计划拟定
苗青原
现状分析 目标设定 解析
闫秀娟 张丽娜
唐振香 苗青原
王泉、王冰
对策拟定
对策实施 与检讨 效果确认
标准化
检讨及改 进
....表示计划线
____表示实施线
闫秀娟 张丽娜 张丽娜 王泉 唐振香 苗青原 孙晓伟 王泉
唐振香 苗青原
13
现状分析（2014.02.09-2014.03.15）
处方
四查十对
YES
毒、麻、精神药品
药物数量、设备号
核对数量 调配处方 完成调配 移交发放窗口
NO 依赖于配药人员和设备
核 对
四查十对
激光口错误 传送带障碍
调整机器内药品尺寸 联系工程师清除障碍
圈员评分 采纳
86
◎
对策一
66
104
◎
对策二
60
77
药物串槽
联系工程师调整机器手， 66
避免串槽
21
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
圈员评分 采纳
提高1、2号 添加药物错误 机器正确率
严格核对药槽与药品品名、 规格；联系工程师完善设备 的电子屏幕
门诊药房差错品管圈
本次品管圈活动主题
降低门诊西药房药品调剂内差件数， 提高药品调剂正确率。
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主题选取理由
1、就患者而言 正确率提高了，信任度增加了，患者的
依从性就提高了，有利于病情的恢复。同 时提高了患者临床用药的安全意识。
Page 3
2、就药师而言 ⑴、有利于药师对药品商品名和通用名的认 识，准确无误的识别药品的剂型、规格等， 提高自我认识，提升自身价值； ⑵、提高药师的注意力和集中力，利于及时 发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医 疗纠纷，药师积极性大大提高。
92
◎
对策三
出光口光幕保护 加完或取完药物将药槽归位， 68
需要添加的药物将外包装清
理
药名、药效、包 将药名、包装相近（相似）、 110
装相似药品槽位 作用相近的药品槽位分行放
太近
置，粘贴警示标语
◎
对策四
架子、冰箱、 工作台面乱 台面、其他
个人负责制，及时将零散
73
（退回、多余等）药品归位
药名、药效、包 装相似药品位置 太近
药品摆放紧密
散在的药品摆放乱
1、2号机器
架子、冰箱、台面、其他
20
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
降低人为因 责任心不强，标 增加责任心，加强服务
素
签错误
理念的培训
多人调配一张处 方
知识不全面、业 务不熟
个人负责制
加强理论、业务学习， 提高业务水平
提高3号机 器正确率
根据80/20法则选择86分以上为实行对策，选出4个对策。
以患者为本，提高临床用药安全性； 手牵手、心连心，共筑百合圈； 你想、我想、他想，问题迎刃而解； 百心合力，差错率一降到底。
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人员组成
王泉
张少妍
孙晓伟
高娜
闫秀娟
唐振香 苗青原
张永良
王冰
张丽娜
王玉雪
8
Page 8
圈徽
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圈徽的构成和意义
百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的 绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；
百合花紧紧相连：代表着我们每位成员紧紧的团结在 一起，心心相印，充满了浓情厚谊；
圆圈：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难 题；
涵义：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、 细心、爱心为病人提供优质的服务，百心合力，共 同架起病人通往希望和健康的桥梁。
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主题的选定（2014.02.02）
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现状分析
现状分析--柏拉图
9
8.4
120
8 7 6
77.63
86.84
93.42
97.37
100 100 80
5 4
55.26 3.4
60
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2 1
1.4
1
0.6
0.4
20
0
0
品项差错
数量错误
加药错误
标签错误
加错误 回收添
分装错误
18
目标
改善前内差为15.2件/周 目标值为6.7件/周 改善幅度为55.9％
降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目 标设置过高会打击圈员的积极性和主动性，结合 实际情况将圈能力设定为60％。 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =15.2-15.2*93.42％*60％=6.7
1199
解析
人
想当然 外界因素影响
服务理念不强 责任心不强 多人调配一张处方
同1、2号机器
88
◎
对策四
散在药品摆放乱 加强摆放，拆零药品码齐
68
22
问题点
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
鱼骨图要因 对策方案
圈员评分 采纳
架子、冰箱、 处方积压，
按顺序调配处方，
62
台面、其他 一次刷多框
避免药品堆积
发票不打窗口号 协调信息科处理
60
备注：圈员依可行性、经济性、圈能力等项，根据优5分、 可3分、差1分标准对每一项进行评分，表中为各项合计分数。
添加药错误 药名、包装相似 药品槽位太近
3号机器
工作强度大， 工作时间长
药品出口障碍
工作状态不佳
心情、情绪影响 业务不熟练 知识不全面
药槽未归位
工作台面乱
发票不打窗口号 出药口光幕保护 或指示有误 处方积压，
一次刷多框 药品、包装出槽
激光口错误 传送带障碍
药物串槽
发 药 差 错 药名、包装相似
药品位置太近
2.23 – 3.01 3
1
Baidu Nhomakorabea
11
01
3100
3.02 – 3.08 2
3
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00
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3.09 – 3.15 3
2
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11
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合计
13 11 8 7
35
17 7 3 2
汇总
42
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17 7 3 2
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注意处方药名 后的规格
常用，想当然
16
常规，想当然
多味药物时没有 核对标签上的药名
而直接粘贴
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3、就门诊药房而言 准确率提高了，差错少了，服务质量提
高了，患者满意度提高了。
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4、就医院而言 患者满意度的提高和药品差错率的降低
是医院药事质控的要求，也是以患者为中 心服务理念的体现，同时也增加了患者对 医院的信任。
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圈名：百合圈 活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；
发放
NO 依赖于配药设备、配药人员
数量、品种差错 差错
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现状分析（内差查检表）
日期
品项差错
包装 品名 相似 相似
2.09 - 2.15 3
2
规格 不同
无包装、 品名相似
剂型 不同
标签 错误
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数量 加药 回收 分装 错误 错误 添加 错误
错误
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2.16 – 2.22 2
3
21
11
2101