门诊药房差错品管圈讲义

召开品管圈会议，拟定主题
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活动计划表
月份 2
3
4
5
6
7
8
9
负责人
周次
计划 主题选定
12341 234123451234123412345123451234
唐振香
计划拟定
苗青原
现状分析 目标设定 解析
闫秀娟 张丽娜
唐振香 苗青原
王泉、王冰
对策拟定
对策实施 与检讨 效果确认
标准化
检讨及改 进
以患者为本，提高临床用药安全性； 手牵手、心连心，共筑百合圈； 你想、我想、他想，问题迎刃而解； 百心合力，差错率一降到底。
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人员组成
王泉
张少妍
孙晓伟
高娜
闫秀娟
唐振香 苗青原
张永良
王冰
张丽娜
王玉雪
8
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圈徽
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圈徽的构成和意义
百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的 绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；
激光口错误 传送带障碍
调整机器内药品尺寸 联系工程师清除障碍
圈员评分 采纳
86
◎
对策一
66
104
◎
对策二
60
77
药物串槽
联系工程师调整机器手， 66
避免串槽
21
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
圈员评分 采纳
提高1、2号 添加药物错误 机器正确率
严格核对药槽与药品品名、 规格；联系工程师完善设备 的电子屏幕
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现状分析
现状分析--柏拉图
9
8.4
120
8 7 6
77.63
86.84
93.42
97.37
100 100 80
5 4
55.26 3.4
60
3
40
2 1
1.4
1
0.6
0.4
20
0
0
品项差错
数量错误
加药错误
标签错误
加错误 回收添
分装错误
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目标
改善前内差为15.2件/周 目标值为6.7件/周 改善幅度为55.9％
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3、就门诊药房而言 准确率提高了，差错少了，服务质量提
高了，患者满意度提高了。
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4、就医院而言 患者满意度的提高和药品差错率的降低
是医院药事质控的要求，也是以患者为中 心服务理念的体现，同时也增加了患者对 医院的信任。
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圈名：百合圈 活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；
2.23 – 3.01 3
1
11
01
3100
3.02 – 3.08 2
3
22
00
4210
3.09 – 3.15 3
2
11
11
3111
合计
13 11 8 7
35
17 7 3 2
汇总
42
5
17 7 3 2
15
注意处方药名 后的规格
常用，想当然
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常规，想当然
多味药物时没有 核对标签上的药名
而直接粘贴
药品摆放紧密
散在的药品摆放乱
1、2号机器
架子、冰箱、台面、其他
20
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
降低人为因 责任心不强，标 增加责任心，加强服务
素
签错误
理念的培训
多人调配一张处 方
知识不全面、业 务不熟
个人负责制
加强理论、业务学习， 提高业务水平
提高3号机 器正确率
添加药错误 药名、包装相似 药品槽位太近
3号机器
工作强度大， 工作时间长
药品出口障碍
工作状态不佳
心情、情绪影响 业务不熟练 知识不全面
药槽未归位
工作台面乱
发票不打窗口号 出药口光幕保护 或指示有误 处方积压，
一次刷多框 药品、包装出槽
激光口错误 传送带障碍
药物串槽
发 药 差 错 药名、包装相似
药品位置太近
发放
NO 依赖于配药设备、配药人员
数量、品种差错 差错
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现状分析（内差查检表）
日期
品项差错
包装 品名 相似 相似
2.09 - 2.15 3
2
规格 不同
无包装、 品名相似
剂型 不同
标签 错误
22
12
数量 加药 回收 分装 错误 错误 添加 错误
错误
5210
2.16 – 2.22 2
3
21
11
2101
....表示计划线
____表示实施线
闫秀娟 张丽娜 张丽娜 王泉 唐振香 苗青原 孙晓伟 王泉
唐振香 苗青原
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现状分析（2014.02.09-2014.03.15）
处方
四查十对
YES
毒、麻、精神药品
药物数量、设备号
核对数量 调配处方 完成调配 移交发放窗口
NO 依赖于配药人员和设备
核 对
四查十对
92
◎
对策三
出光口光幕保护 加完或取完药物将药槽归位， 68
需要添加的药物将外包装清
理
药名、药效、包 将药名、包装相近（相似）、 110
装相似药品槽位 作用相近的药品槽位分行放
太近
置，粘贴警示标语
◎
对策四
架子、冰箱、 工作台面乱 台面、其他

个人负责制，及时将零散
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（退回、多余等）药品归位
药名、药效、包 装相似药品位置 太近
百合花紧紧相连：代表着我们每位成员紧紧的团结在 一起，心心相印，充满了浓情厚谊；
圆圈：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难 题；
涵义：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、 细心、爱心为病人提供优质的服务，百心合力，共 同架起病人通往希望和健康的桥梁。
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主题的选定（2014.02.02）
降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目 标设置过高会打击圈员的积极性和主动性，结合 实际情况将圈能力设定为60％。 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =15.2-15.2*93.42％*60％=6.7
1199
解析
人
想当然 外界因素影响
服务理念不强 责任心不强 多人调配一张处方
根据80/20法则选择86分以上为实行对策，选出4个对策。
同1、2号机器
88
◎
对策四
散在药品摆放乱 加强摆放，拆零药品码齐
68
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问题点
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
鱼骨图要因 对策方案
圈员评分 采纳
架子、冰箱、 处方积压，
按顺序调配处方，
62
台面、其他 一次刷多框
避免药品堆积
发票不打窗口号 协调信息科处理
60
备注：圈员依可行性、经济性、圈能力等项，根据优5分、 可3分、差1分标准对每一项进行评分，表中为各项合计分数。
门诊药房差错品管圈
本次品管圈活动主题
降低门诊西药房药品调剂内差件数， 提高药品调剂正确率。
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主题选取理由
1、就患者而言 正确率提高了，信任度增加了，患者的
依从性就提高了，有利于病情的恢复。同 时提高了患者临床用药的安全意识。
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2、就药师而言 ⑴、有利于药师对药品商品名和通用名的认 识，准确无误的识别药品的剂型、规格等， 提高自我认识，提升自身价值； ⑵、提高药师的注意力和集中力，利于及时 发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医 疗纠纷，药师积极性大大提高。