撤机与自主呼吸实验(课堂PPT)

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综合指标
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• CROP指数>13
• 基于肺顺应性，阻力，VD/VT，PaCO2和
f/Vt的撤机评分<3
• 撤机指数（PTI*在PaCO2达到40mmhg时
MV/Vt）<4
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神经网络
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病人的评估指标
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• 没有： • 呼吸困难 • 过度肌力使用 • 腹部矛盾运动 • 激动、焦虑，心动过速
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• 脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。
但是提前拔管也有自己的问题：失去气道 保护，心血管应激，临界理想的氧交换， 肌肉超负荷和疲劳。肌力超负荷和疲劳特 别需要引起重视，一般需要24小时以上的 时间让疲劳的呼吸肌力恢复（比如：重新 插管或高参数呼吸机支持）
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什么是撤机的时机？
• 一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢
下降导致快速的氧饱和度下降
• 3、心血管系统的衰竭，包括因为儿茶酚释放肺
水肿，脱机后冠脉缺血、肺水肿导致的心律失 常、低血压。
• 4、肌力衰竭包括异常呼吸阻力导致的负荷过量、
疲劳，代谢原因导致的肌肉干扰
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• 一般最多的呼吸机依赖原因是呼吸肌的负
荷超过了呼吸肌的能力。
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• 一旦呼吸机依赖的原因确定，应该制定处
理方案（比如改善呼吸驱动能力、改善心 脏功能、改善气体交换），尽管如此，管 理呼吸机控制病人呼吸机的负担在维持病 人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。
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呼吸机模式区分
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接近全支持的如ACV模式
• 全支持的概念有2个优点， • 第一是使肌肉疲劳的最小化。 • 第二是管理上很简单、不需做决定（除了
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• 这两项大样本临床试验比较了T管/ACV、
IMV、标准PS（psv）撤机，表明1个项目表 明PS更好，另外一项表明T管/ACV在较长期 （数天）呼吸机支持病人更加优越。
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• 其次，两项试验提供了一下信息： • 1、撤机策略明显影响预后、撤机时间在不同模式
下可以成倍增长。
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撤机过程中比较重要的3个问题
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一、撤机积极和保守的平衡
• 目前报道撤机的方案非常多，合适的撤机
方案可能使用重插管率评价比较合适（在 24-48小时内重新插管的病人比例）。当重 新插管比例非常低（<5%）,必须考虑撤机 实践可能太谨慎保守了。相反的，如果重 插管率高（>20%）,应该考虑撤机过于积 极。
每日要做自主呼吸实验评估撤机）。
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• 这两个优点都需要使用恰当的同步方式。
特别是触发、循环方法与病人的努力同步 配合。否则会出现高的肌肉负荷，增加呼 吸肌疲劳的危险。合适的呼吸机设定、有 时候在呼吸机拮抗时恰当的镇静可以减少 负荷
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部分支持模式。
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• 部分支持的优点很多， • 第一，在撤机方面逐步撤机比突然撤机更
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• 这些标准都没有100%的敏感性和特异性，
相反的1个小时的自主呼吸实验观察f/vt,呼 吸困难，过度肌力使用是更加简单、可靠 的方法。
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• 这些程序应该在达到基本要求的病人（除
了以前各种理由不能永久脱机的病人）上 每天都做。自主呼吸实验使用简单的临床 观察指标可以提示成功的脱机，甚至以上 复杂的综合指标都不支持的情况下。
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第二、病人与呼吸机的同步
• 在部分支持阶段，患者应尽可能与呼吸机
保持同步，并且使非必须的镇静剂的量最 小化，减少患者非必须的肌肉负担，并且 需要提供合适的睡眠，其中调整触发灵敏 度、流量调整很重要，流量触发优于压力 触发。
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第三、病人的负荷特点
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不同撤机方法的比较
用呼吸机支持或极少使用呼吸机支持（如T 管实验，用1-5cmH2O的CPAP的检测或者 是5-7cmH2O的呼吸机压力支持。
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预测脱机成功的指标
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呼吸力学参数
• 1、MV<15L/min • 2、MIF<-25cmH2O • 3、f/vt<105 • 4、work<5j/min(排除气管插管工作) • 5、PTI<0.15
撤机和自主呼吸试验
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基本概念
• 一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工
气道。这个在病人能完全自行呼吸时能做 到（Discontinuation,脱机) 。
• 二、撤机过程是逐步减少支持力度，经常
是用逐步下降呼吸支持力度的模式，这个 常在病人能够做一些，但是不能完全自行 呼吸时实施（weaning、撤机) 。
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• 总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足
（如麻醉复苏，药物过量，哮喘发作）可
以较好的停用呼吸机。相反的，撤机过程 经常伴随着缓慢的肺部恢复。
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脱机、撤机策略的重要性
• 撤机过程达到40%的病人呼吸机时间。恰
当的呼吸机使用过程管理是很重要的。明 确的、呼吸机管理目标应该是使病人脱离 呼吸机越早越好。延迟的脱机导致病人暴 露于没有必要的感染危险、牵扯伤、需要 更多镇静、气道损伤、更加多的费用。
• 2、撤机努力需要更加积极，这个需要频繁地脱机
试验、频繁地用撤机程序调整支持条件。
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• 撤机后拔出人工气道需要另外的考虑。
• 第一，人工气道拔出的病人应该有保护气
道的能力。
• 第二，呼吸衰竭复发需要呼吸机支持的危
险需要在拔管前再次评估。
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尚不能撤离呼吸机的病人处理
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查找导致不能脱机的原因
• 1、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神经系统
损伤或者药物因素
• 2、氧合差，因为呼吸系统压力下降或者氧浓度
复，撤机就应该考虑开始。
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基本撤机指标
• 1、原发疾病稳定、改善 • 2、氧合指数>=300 • 3、呼吸驱动力良好 • 4、心血管稳定应用最小量强心药和血管收
缩药
Critical care ak
• 当病人达到这些标准后，需要脱机潜力实
验来评估，一般包括自主呼吸时候没有使
加适应，特别是病人长期呼吸机支持和合 并心血管疾病的。
• 第二，部分支持病人胸腔内压比全支持低，
可能导致更低的肺气压伤和心血管抑制。
• 第三，应用部分支持有利于肌肉恢复。
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• 支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要
休息恢复，另外方面长期支持显然会导致 肌肉萎缩。一个理想的平衡可能就是维持 接近正常的肌肉负荷，同时病人又感觉舒 适，在部分支持时肌肉没有疲劳。