中医内科学课件 10.肺胀

2012-8-26 中医内科学
病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情 诱发或加重。若复感风寒，则可目外寒内饮之证。 感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。 如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭目道，蒙蔽神窍，则 可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热 动肝风，可见颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。 病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同， 且多以标实为急。 外感诱发时则{邪实，平时偏于本虚。早期由肺而 及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、 JI主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。 正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫j固，易感外 邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚 实诸候常夹杂出现，每致愈频，甚则持续不已。
2012-8-26
中医内科学
病因病理
久病肺虚 感受外邪 痰瘀内阻 肺气壅滞 邪气壅肺 滞留于胸
•肺气胀满
肺胀
2012-8-26 中医内科学
诊查要点
2012-8-26
中医内科学
【证候特征】
有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、 胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮 肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。
2012-8-26 中医内科学
范围
肺胀的临床证候特点，与西医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺 源性心脏病相类陛脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本节内 容进行辨治。但由于本病是临床常见宾病，病理演变复杂多端， 还当与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)等互参，注意与心悸、惴肿)、 喘厥等病证的联系。
2012-8-26
2012-8-26 中医内科学

（四）痰蒙神窍 1. 辨证依据 （1）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线； （2）肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣； （3）舌质暗，或紫暗，苔白腻或浊腻，脉细滑数。 具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。 2. 治法 涤痰、开窍、熄风。 3. 方药 涤痰汤加安宫牛黄丸、至宝丹。 4. 临床应用 （1）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、 桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰； （2）便秘腹胀者用加钩藤、全蝎、羚羊角； （3）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角； （4）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生 大黄、白茅根。
2012-8-26
中医内科学
病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰 的产生，病初由肺气郁脾失健运，津液不归正化而成，渐因 肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊益潴留， 喘咳持续难已。 久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦， 迫肺咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕 恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤剜水肿尿少；饮停胸胁、腹 部而为悬饮、水臌之类。 痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调心血的运行，‚心 主’’营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行 涩滞，可见心悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。 肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、僵等。心主血而肝 藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职， 血郁于肝，撩胁下，则致癞积。 痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化。如痰从寒化 则成饮；饮溢肌表则为：痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则 血郁为瘀；瘀阻血脉，‚血不利则为水‛。但一般早期E浊 为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
2012-8-26 中医内科学
若肺病及脾，子盗母气，脾爽运，则可导致 肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久 病肺虚及肾，金不生水，致肾气惫，肺不主 气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促 难续，吸气尤为困难，动则更甚脉上通于肺， 肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳 根于命门真火，故肺虚治节失常或肾虚命门 火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭， 甚则可以出现喘脱等危候。
2012-8-26
中医内科学
诊断依据
1. 主证 胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多 及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。 2. 病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇 甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。 3. 有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发 病。 4. 检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿 性罗音，心音遥远。 5. X线检查、EKG、肺功能、心功能、血气分析等 可协诊。
2012-8-26 中医内科学
【辨证注意点】
一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。 二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证 等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有 助于指导治疗。 三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈 颈脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘 腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息 的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实 的辨证。 四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情 况。
2012-8-26 中医内科学
（二）鉴别诊断 1. 哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则 喘息不能平卧为主要临床表现。 2. 喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动， 不能平卧为主要临床表现的病证。 （三）辨证要点 1. 辨标本虚实 肺胀属标实本虚：标实有感邪痰 浊、痰血等；本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑 虚损等。 2. 辨脏腑阴阳 肺胀早百度文库具有气虚、气阴两虚表 现，病位肺、脾、肾。 3. 肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、 心为主。
中医内科学
2012-8-26
源流
1. 《灵枢· 胀论》“肺胀者，虚满而咳喘。‛ 2. 《灵枢· 经脉》“肺手太阴之脉，……是动 则病肺胀满膨膨而咳喘。‛ 3. 《金匮要略》“肺胀而嗽，或左或右不得 眠，此痰夹瘀血碍气病。‛ 4. 《证治汇补》“……有气散而胀者，宜补 肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施 治。‛
2012-8-26
中医内科学
（五）肺肾气虚 1. 辨证依据 （1）胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚 息不能平卧； （2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗； （3）舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。 具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。 2. 治法 补肺益气，降气平喘。 3. 方药 补肺汤合参蛤散。 4. 临床应用 （1）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒； （2）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热； （3）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加 黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。
2012-8-26 中医内科学
病例分析
王某某，男，70岁，反复咳喘20余年，近1周 呼吸浅短难续，声低气怯，张口，抬肩，不 能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利， 胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。根据病案 资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、 治法、方药（含方药的剂量、用法）。 诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。
2012-8-26 中医内科学
病机
病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及 于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职 司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮 毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能 不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。 久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出 入，气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张 缩无力，不能敛降。
2012-8-26 中医内科学
（六）阳虚水泛 1. 辨证依据 （1）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心 悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀； （2）怕冷，面唇青紫； （3）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。 2. 治法 温阳化饮利水。 3. 方药 真武汤加五苓散。 附子、桂枝：温肾通阳。 茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水； 白芍：敛阴和阳 加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。 4. 临床应用 （1）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒 目、葶苈子； （2）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。
2012-8-26 中医内科学
一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常 反复发作，难期根治。尤其是老。者，发病后若不 及时控制，极易发生变端。 故《证治汇补· 咳嗽》说：‚若肺胀壅遏，不‘眠， 喘息鼻煽者难治。'’ 《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：‚上 气，面浮肿息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。‛ 如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、僵若痰 迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；如 见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉绝者，乃阴阳消亡 危重之候。
2012-8-26 中医内科学

（四）治疗要点 1. 治疗原则 扶正祛邪，随证施治。 2. 善后调摄 （1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。 （2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加 强锻炼。
2012-8-26
中医内科学
【分证论治】
（一）外寒内饮 1. 辨证依据 （1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状， 胸部膨满，面色青黯； （2）恶寒，周身酸楚，口干不饮； （3）舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。 具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。 2. 治法 温肺散寒，降逆涤痰。 3. 方药 小青龙汤 麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮； 半夏、甘草：祛痰降逆； 五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。 4. 临床应用 （1）表寒不显者用射干麻黄汤； （2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤； 2012-8-26 中医内科学
中医内科学
病因病机
2012-8-26
中医内科学
肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而 致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复 感外邪诱使病情发作或加剧。
2012-8-26
中医内科学
病因
1. 久病肺虚 如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性 疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气 是常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病 的基础。 2. 感受外邪 肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭， 诱使本病发作，病情日益加重。

（二）痰热郁肺 1. 辨证依据 （1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳； （2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴； （3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。 具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。 2. 治法 清肺化痰，降逆平喘。 3. 方药 越婢加半夏汤。 4. 临床应用 （1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、 桑白皮、贝母以清热化痰利肺； （2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘； （3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、 玉竹。
2012-8-26
中医内科学
（三）痰瘀阻肺 1. 辨证依据 （1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平 卧，胸部膨满，憋闷如塞； （2）面色灰白而暗，唇甲紫绀； （3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉 弦滑。 具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。 2. 治法 涤痰除壅，泻肺平喘 3. 方药 葶苈大枣泻肺汤＋桂枝茯苓丸。 葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气； 桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脉，化瘀血。 4. 临床应用 （1）痰多者加三子养亲汤、 （2）便秘者加大黄、厚朴通腑除壅。
肺
胀
安徽中医学院第一附属医院 呼吸科 安 徽 省 中 医 院
2012-8-26
中医内科学
学习提纲
2012-8-26
中医内科学

肺胀的定义是什么？ 肺胀证候特征是什么？ 肺胀的病因病机是什么？ 如何诊断肺胀？ 肺胀辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要 内容有哪些？ 肺胀治疗原则是什么？ 肺胀分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方 药是什么？ 肺胀病应如何预防及调理？
2012-8-26 中医内科学
概
念
2012-8-26
中医内科学
定义

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不 愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。 表觋为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳 嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫 腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时 重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉血、 喘脱等危重证候。