腹膜后肿块(腹部超声诊断与鉴别诊断学(第二版)第十一章)
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腹膜后肿块
第一节 概述
【机理】 腹膜后间隙上起膈肌，下至盆隔，两侧达 腰方肌外缘。后面为腰大肌，腰方肌，前 面为壁层腹膜 , 前面临右肝裸区、十二指 肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分，范 围较大。是一个容纳腹膜后脏器和疏松组 织的潜在腔隙，其前为腹腔、阻力很小， 所以出血和感染很易大面积扩散，肿瘤早 期可无明显症状,以至体积较大时始被发现。
【超声影像学表现（二）】
( 二 )间接声像图征象 1.肝肾分离和脾肾分离征 位于肝、脾后方的腹膜后肿瘤生长过程中可 使肾脏向足侧或腹侧移位，造成肝与右肾或脾与左肾分离征象。在分 离的肝肾或脾肾之间出现占位团块，肿块较大时可见到肝肾或脾肾受 挤压而形态改变的征象(彩图11-3) 。 2.脏器远离脊柱征 肾、输尿管、腹部大血管，胰腺和十二指肠水平段 等腹膜后脏器正常时靠近脊柱，当上述脏器与脊柱间有肿瘤存在或淋 巴结肿大时，可呈现脏器远离脊柱的征象 (图11-4) 。 3.肠管越峰征 在前腹壁肿物投影部位扫查时，向腹腔凸出的腹膜后肿 瘤好似山峰，无移动性。嘱患者作深吸气并有节律地鼓起腹部时，腹 腔内脏器，在肿瘤前可呈翻越山峰样移动。这种“越峰”征象是腹膜 后与腹膜腔肿物的可靠鉴别方法。 4.继发性血管征 肿瘤或肿大淋巴结对腹膜后大血管及其分支产生推挤， 使其走行发生改变。如腹膜后淋巴结肿大时，肠系膜上动脉与腹主动 脉间夹角增大。腹腔动脉后方淋巴结肿大时，引起脾动脉和肝固有动 脉弯曲变形，经腹腔动脉上腹横断图显示，单支血管抬高时呈“单翼 抬高征”(图11-5), 两支血管均抬高则呈“双翼抬高征”。主动脉或 腔静脉被后方肿大的淋巴结抬高与脊柱分离时纵断面上呈“拱桥征”； 被其周围相互融合的淋巴结包绕时，似厚鞘包绕血管而呈“厚鞘征” 或“护罩征”。
图11-1：腹膜后间隙脓肿
经背部 扫查示 输尿管 受压扩 张
肾周脓肿声像图
肾周脓肿 X线影像
卧位腹平片 右肾周围有 大量气体包 绕，以下方 为主，边缘 清楚（白箭， 示气肿局限 在肾周间隙）
肾周脓肿CT影像
【鉴别诊断】
（一）阑尾脓肿 阑尾脓肿为右下腹化服性包块，与髂窝脓肿的鉴别点为：阑尾版肿包 块位置较高且偏向内侧，脓肿与肠管关系密切，常能看到肿大的阑尾， 无髋关节屈曲状态。 （二）囊性淋巴管瘤 囊性淋巴管瘤多见于婴幼儿，为紧贴腹膜后壁，边缘光整的单房或多 房囊性肿块，结合病史与脓肿较易区别。 （三）尿液囊肿 尿液囊肿声像图表现为典型的囊液性占位性病变的特点，发生于肾孟， 或输尿管等损伤后，结合临床和相应的图像改变可以鉴别。 （四）寒性脓肿 腹膜后间隙脓肿与寒性脓肿声像图表现类似，主要依靠临床资料和X 线摄片加以鉴别。
【其他检查 】
1.X 线平片对腹膜后肿物的定位价值不大 , 但对腹膜后服肿大多均有 阳性发现 , 表现为 异常的腰大肌阴影 , 脊柱侧弯 , 肾轮廓消失或软组 织阴影等。腹膜后间隙结核 , 可见脊柱生理 弧度改变 , 椎体破坏 , 椎 间隙狭窄或消失 , 以及寒性服肿阴影。 2. 胃肠 X 线锁餐、领灌肠及泌尿系造影等可通过观察肿块对胃肠及 输尿管的推移压迫情 况 , 判断肿块位置 , 但缺乏特异性。腹膜后充气 造影可显示肿块的位置和范围 , 但有一定危险 性 , 临床己少采用。 3. 动脉血管造影可根据腹主动脉及其分支的走行、分布和形态改变 , 以及肿瘤的血供来 源 , 鉴别肿块位于腹腔内或腹膜后 , 具较明确的定 位价值 , 并可推断肿瘤的良、恶性质。缺点为 创伤性检查 , 有一定并 发症 , 对直径小于 2.O cm 的肿瘤显示不够清楚。 4.Cr 扫描能较客观地显示肿块位置、大小及毗邻关系 , 还可借助增强 扫描进一步了解病 变内部及周围情况 , 具很高的定位诊断价值。但 与超声声像图一样 , 不能确定肿瘤的组织学类 型。
1. 占位症状
一些良性肿瘤和许多恶性肿瘤生长巨大，多有季胁部 钝痛感及腹胀等症状。 2. 压迫症状 当肿瘤压迫或累及胃肠道、尿道、脊神经及下腔静脉 时，可产生相应的临床症状。 3. 全身症状 与其他部位的恶性肿瘤一样，患者多有消瘦、发热等 一般症状。有分泌功能的肿瘤，如肾上腺以外腹膜后间隙的嗜络 细胞瘤，因分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压 症状。另一种为巨大的纤维组织瘤，可分泌膜岛素类物质，引起 低血糖症状。
图11-2：肾旁后间隙寒性脓肿
沿腰大肌 分布并延 伸至左髂 窝 , 内部 有钙化斑 点
【鉴别诊断】
临床对有脊柱结核病史和体征的患者，胸 腰椎X线照片多可明确诊断。对症状不典型 或以腹块就诊者，超声显示腹膜后间隙版 肿敏感，应进一步引导穿刺抽液检查，并 结合X线摄片检查予以鉴别。
第三节原发性腹膜后肿瘤
表 11-2：原发性腹膜后肿瘤的分类
【超声影像学表现（一）】
( 一 )一般超声特点 1. 部位 肿瘤部位较深，后缘紧贴腹后壁，小的肿瘤经腹探 测受胃肠气体干扰不易显示，需加压扫查以获得较好的图 像。大的肿瘤向前压迫腹腔器官，甚至抵近前腹壁。 2. 形态大小 体积通常较大，呈巨块型；形态多不规则，也 可呈圆形、椭圆形或分叶状。 3. 内部回声 囊性病变壁薄光滑，前后径小，内为无回声。 实质性肿瘤常为低回声，其强度明显低于周围组织，有的 甚至接近无回声，亦可见到呈中等回声者。当肿瘤出血、 坏死时，内部回声分布不均或呈混合性回声。据临床统计 分析，混合性回声的图像中以液性为主者多为良性肿瘤， 以实质性回声为主者恶性肿瘤居多。 4. 活动度 肿瘤位置较固定，不易推动，受呼吸影响的移动 性极小，体位改变时肿瘤位置无变化。所以常以胸膝卧位 从腹部探测，据此与腹腔内肿物区别 ( 巨大者除外 ) 。
【诊断思路】
第二节 腹膜后间隙感染
一、腹膜后间隙脓肿
【病理与临床表现】
腹膜后间隙的化脓感染多为附近脏器炎症蔓延或损伤穿孔 所致，以结肠和肾多见。如结肠的腹膜后部分病理性或损 伤性穿孔；肾外伤尿外渗，肾表面脓肿直接侵入周围组织； 直肠感染发生的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向 上蔓延，以及盲肠后腹膜外阑尾炎穿孔等。髂窝脓肿的感 染途径为身体其他部位的化脓性炎症，经血行感染和会阴 部、肛部，患侧下肢感染经淋巴回流到达髂窝。 临床表现 除原发病的表现外，全身有畏寒、发热、头痛、 身痛、白细胞计数升高等严重感染表现。相当于脓肿部位 肿胀、疼痛、背部叩击痛等。并可出现腰大肌剌激征，患 侧镜关节屈曲内旋。髂窝脓肿病例，炎症剌激髂腰肌使髋 关节屈曲孪缩不能伸直，严重者大腿和腹壁可呈45°角。
源自文库
【超声检查】
( 二 ) 超声诊断评价 超声显像是腹部肿块的首选影像诊断方法，它的临床意义在于： 1. 明确定位诊断，实时超声通过各断面的连续扫查，能提供肿块的大小、 形态及内部回声情况，同时可显示肿块与周围组织器官及大血管的关系， 以明确肿瘤的位置。 2. 通过肿块与周围器官的关系及组织器官被挤压情况，判断其侵及范围。 3. 对肿瘤良、恶性的定性诊断：超声对大多数腹膜后肿瘤不能提供特异性 的组织学诊断，但通过应用彩色多普勒观察肿瘤内血管情况，结合肿瘤 的形态，对肿瘤的良、恶性可作出倾向性的提示。 4. 超声引导下穿刺活检可为鉴别诊断提供病理学依据。 超声诊断腹膜后肿块的局限性主要有: (1)腹膜间隙部位深在，前方有胃肠气体干扰，后方为脊柱、髂骨和肥厚肌 肉的阻挡，尤其肥胖者常难满意显示。 (2)腹膜后肿瘤组织学种类繁多，其声像图表现大多缺乏特异性，除典型者 外，对其良恶性鉴别应结合细胞学或活检作出诊断。对于病变体积较大 定位困难者应结合其他影像学检查方法。
①经腹腔动脉的上腹横断图，显示腹腔动脉从腹主动脉前壁分出，长 1~2cm, 然后向左分支为脾动脉，向右分支为肝总动脉，呈“海鸥”状。 ②经左肾静脉的横断面，显示左肾静脉呈细带状，穿过肠系膜上动脉与腹主动 脉之 间向右汇入下腔静脉。
3. 经肾门的横断图 显示肾脏、输尿管、肾血管、腹主动脉和下腔静脉位 于肾周围间隙。 4. 经髂腰肌和骼血管的下腹斜断图 主要显示两侧倍窝部，髂腰肌呈宽带 状弱回声，为腹膜后间隙后壁，腰大肌腹侧与后腹膜紧贴。 实际操作中可以上述断面为基础，对腹壁、盆腔壁和脊柱旁组织作多断面连 续扫查，从而获得完整的腹膜后间隙的立体概念。
【超声影像学表现】
1. 椎旁脉肿多呈局限性梭形肿块，边界清楚， 内呈细弱回声，透声性好。 2. 脓肿进入腹膜后间隙，可见肾脏旁后间隙 出现囊性肿块沿腰大肌分布，可向同侧髂 窝部延伸，甚至可达腹股沟部 ( 图 11-2)。 3. 脓肿内部充满细小回声，可有强回声钙化 斑点伴声影。后壁及后方组织回声增高。
腹后壁和盆壁 （二）
所有腹膜和脏器（除 膀胱2，输尿管40和 输精管6外）被切除， 以显示血管和神经。
左半盆腔和股上 部肌肉（前面观）
【超声检查】
( 一 ) 扫查方法 宜空腹状态进行，必要时饮水观察。结肠积气较多时可清 洁灌肠，盆腔腹膜后病变应充盈膀脱。 1. 仰卧位经腹检查 病人取仰卧位，必要时取左右侧卧， 探头在肋缘至腹股沟间自上而下，自左而右，进行连 续性扫查，如发现病灶后，在病灶区进行多方位扫查， 观察肿块形态，内部回声及与周围脏器的关系。 2. 俯卧位探测 腹膜后肿瘤常固定于腹后壁，俯卧位经 背部检查时可避开胃肠气体干扰，有利于病变显示。 3. 胸膝卧位法经腹探测 多于仰卧位检查发现病灶后， 进一步鉴别肿块是否位于腹膜后间隙时采用。
概述
原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙 的肿瘤，不包括腹膜后正常器官如肾、肾 上腺和胰腺等的肿瘤。
【病理与临床表现】
原发性腹膜后肿瘤来源于多种组织，多见于男性，发病 率虽然不高，但有70%~80%为恶性。其病理组织学分类见 表 11-2 。 临床表现 除腹膜后间隙小的异位嗜络细胞瘤外，初起 一般多无症状，随肿瘤的生长发展可出现症状 :
第一节 概述
腹部解剖温习
上腹部脏器，水平切面
上腹部CT扫描图像，腹腔干水平
左侧腹后壁，左 侧面观
注： 自前面观察腹后壁结构。 胰体（2）被向上翻转以 暴露脾静脉（21）。 肾上腺（23）看似被从肾 的上端剥离下来
腹后壁和盆壁 （一）
所有腹膜和脏器 （除膀胱2，输尿 管40和输精管6外） 被切除，以显示血 管和神经。
第二节 腹膜后间隙感染
二、腹膜后间隙结核
【病理与临床表现】
腹膜后结核性脓肿由脊柱结核引起，整个脊柱以腰椎的患 病率最高，其次为胸椎。其中90%为椎体结核，椎弓结核 占1%，椎体结核分中心型和边缘型两种，以边缘形多见。 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧的骨膜下，形成 局限的椎旁脓肿。脓液继续增加可剥离邻近椎体的骨膜， 形成广泛的椎旁脓肿。或突破椎体骨膜进入腹膜后间隙形 成寒性脓肿。其内容物主要为液化物质和干酪样坏死，周 围组织炎症反应较轻。脓液可沿腰肌鞘下降至髂窝，并侵 犯后方的骶髂关节，也可从腹主动脉和下腔静脉分叉部下 方的三角区进入骶前形成脓肿。 临床表现 一般发病缓慢，多见于儿童和青壮年，40 岁以 上比较少见。病人常有低热、脉快、消瘦、盗汗、乏力等 全身反应，受累部位的脊柱畸形及活动受限。
【超声影像学表现】
1. 腹膜后间隙呈囊性特征的包块，为圆形或椭圆形。 2. 肿块壁厚，边缘不规则，内部呈无回声，可有多 数点状或小片状回声。后壁和后方组织回声增高。 3. 如有腹内邻近脏器的炎症病灶并存时，则有相应 的声像图改变。 4. 腹膜后脓肿较大时向上延伸及向下蔓延，致使肾 脏移位或压迫输尿管引起尿路梗阻(图11-1) 。
【超声检查】
( 二 ) 基本断面与正常声像图 腹膜后间隙位于腹腔深部，超声不能直接显示这一潜在间隙，只能根据腹膜 后脏器和血管的邻接关系进行推断定位。 1. 经腹主动脉纵断图 该断面腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙。腹 腔动脉，肠系膜上动脉、十二指肠横部和胰体占据肾旁前间隙。 2. 经胰腺长轴横断图 在该断面中胰腺及其深部血管占据的区域相当于腹 膜后肾旁前间隙。以此断面为基础，分别上、下滑动探头扫查，可获得：
第一节 概述
【机理】 腹膜后间隙上起膈肌，下至盆隔，两侧达 腰方肌外缘。后面为腰大肌，腰方肌，前 面为壁层腹膜 , 前面临右肝裸区、十二指 肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分，范 围较大。是一个容纳腹膜后脏器和疏松组 织的潜在腔隙，其前为腹腔、阻力很小， 所以出血和感染很易大面积扩散，肿瘤早 期可无明显症状,以至体积较大时始被发现。
【超声影像学表现（二）】
( 二 )间接声像图征象 1.肝肾分离和脾肾分离征 位于肝、脾后方的腹膜后肿瘤生长过程中可 使肾脏向足侧或腹侧移位，造成肝与右肾或脾与左肾分离征象。在分 离的肝肾或脾肾之间出现占位团块，肿块较大时可见到肝肾或脾肾受 挤压而形态改变的征象(彩图11-3) 。 2.脏器远离脊柱征 肾、输尿管、腹部大血管，胰腺和十二指肠水平段 等腹膜后脏器正常时靠近脊柱，当上述脏器与脊柱间有肿瘤存在或淋 巴结肿大时，可呈现脏器远离脊柱的征象 (图11-4) 。 3.肠管越峰征 在前腹壁肿物投影部位扫查时，向腹腔凸出的腹膜后肿 瘤好似山峰，无移动性。嘱患者作深吸气并有节律地鼓起腹部时，腹 腔内脏器，在肿瘤前可呈翻越山峰样移动。这种“越峰”征象是腹膜 后与腹膜腔肿物的可靠鉴别方法。 4.继发性血管征 肿瘤或肿大淋巴结对腹膜后大血管及其分支产生推挤， 使其走行发生改变。如腹膜后淋巴结肿大时，肠系膜上动脉与腹主动 脉间夹角增大。腹腔动脉后方淋巴结肿大时，引起脾动脉和肝固有动 脉弯曲变形，经腹腔动脉上腹横断图显示，单支血管抬高时呈“单翼 抬高征”(图11-5), 两支血管均抬高则呈“双翼抬高征”。主动脉或 腔静脉被后方肿大的淋巴结抬高与脊柱分离时纵断面上呈“拱桥征”； 被其周围相互融合的淋巴结包绕时，似厚鞘包绕血管而呈“厚鞘征” 或“护罩征”。
图11-1：腹膜后间隙脓肿
经背部 扫查示 输尿管 受压扩 张
肾周脓肿声像图
肾周脓肿 X线影像
卧位腹平片 右肾周围有 大量气体包 绕，以下方 为主，边缘 清楚（白箭， 示气肿局限 在肾周间隙）
肾周脓肿CT影像
【鉴别诊断】
（一）阑尾脓肿 阑尾脓肿为右下腹化服性包块，与髂窝脓肿的鉴别点为：阑尾版肿包 块位置较高且偏向内侧，脓肿与肠管关系密切，常能看到肿大的阑尾， 无髋关节屈曲状态。 （二）囊性淋巴管瘤 囊性淋巴管瘤多见于婴幼儿，为紧贴腹膜后壁，边缘光整的单房或多 房囊性肿块，结合病史与脓肿较易区别。 （三）尿液囊肿 尿液囊肿声像图表现为典型的囊液性占位性病变的特点，发生于肾孟， 或输尿管等损伤后，结合临床和相应的图像改变可以鉴别。 （四）寒性脓肿 腹膜后间隙脓肿与寒性脓肿声像图表现类似，主要依靠临床资料和X 线摄片加以鉴别。
【其他检查 】
1.X 线平片对腹膜后肿物的定位价值不大 , 但对腹膜后服肿大多均有 阳性发现 , 表现为 异常的腰大肌阴影 , 脊柱侧弯 , 肾轮廓消失或软组 织阴影等。腹膜后间隙结核 , 可见脊柱生理 弧度改变 , 椎体破坏 , 椎 间隙狭窄或消失 , 以及寒性服肿阴影。 2. 胃肠 X 线锁餐、领灌肠及泌尿系造影等可通过观察肿块对胃肠及 输尿管的推移压迫情 况 , 判断肿块位置 , 但缺乏特异性。腹膜后充气 造影可显示肿块的位置和范围 , 但有一定危险 性 , 临床己少采用。 3. 动脉血管造影可根据腹主动脉及其分支的走行、分布和形态改变 , 以及肿瘤的血供来 源 , 鉴别肿块位于腹腔内或腹膜后 , 具较明确的定 位价值 , 并可推断肿瘤的良、恶性质。缺点为 创伤性检查 , 有一定并 发症 , 对直径小于 2.O cm 的肿瘤显示不够清楚。 4.Cr 扫描能较客观地显示肿块位置、大小及毗邻关系 , 还可借助增强 扫描进一步了解病 变内部及周围情况 , 具很高的定位诊断价值。但 与超声声像图一样 , 不能确定肿瘤的组织学类 型。
1. 占位症状
一些良性肿瘤和许多恶性肿瘤生长巨大，多有季胁部 钝痛感及腹胀等症状。 2. 压迫症状 当肿瘤压迫或累及胃肠道、尿道、脊神经及下腔静脉 时，可产生相应的临床症状。 3. 全身症状 与其他部位的恶性肿瘤一样，患者多有消瘦、发热等 一般症状。有分泌功能的肿瘤，如肾上腺以外腹膜后间隙的嗜络 细胞瘤，因分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压 症状。另一种为巨大的纤维组织瘤，可分泌膜岛素类物质，引起 低血糖症状。
图11-2：肾旁后间隙寒性脓肿
沿腰大肌 分布并延 伸至左髂 窝 , 内部 有钙化斑 点
【鉴别诊断】
临床对有脊柱结核病史和体征的患者，胸 腰椎X线照片多可明确诊断。对症状不典型 或以腹块就诊者，超声显示腹膜后间隙版 肿敏感，应进一步引导穿刺抽液检查，并 结合X线摄片检查予以鉴别。
第三节原发性腹膜后肿瘤
表 11-2：原发性腹膜后肿瘤的分类
【超声影像学表现（一）】
( 一 )一般超声特点 1. 部位 肿瘤部位较深，后缘紧贴腹后壁，小的肿瘤经腹探 测受胃肠气体干扰不易显示，需加压扫查以获得较好的图 像。大的肿瘤向前压迫腹腔器官，甚至抵近前腹壁。 2. 形态大小 体积通常较大，呈巨块型；形态多不规则，也 可呈圆形、椭圆形或分叶状。 3. 内部回声 囊性病变壁薄光滑，前后径小，内为无回声。 实质性肿瘤常为低回声，其强度明显低于周围组织，有的 甚至接近无回声，亦可见到呈中等回声者。当肿瘤出血、 坏死时，内部回声分布不均或呈混合性回声。据临床统计 分析，混合性回声的图像中以液性为主者多为良性肿瘤， 以实质性回声为主者恶性肿瘤居多。 4. 活动度 肿瘤位置较固定，不易推动，受呼吸影响的移动 性极小，体位改变时肿瘤位置无变化。所以常以胸膝卧位 从腹部探测，据此与腹腔内肿物区别 ( 巨大者除外 ) 。
【诊断思路】
第二节 腹膜后间隙感染
一、腹膜后间隙脓肿
【病理与临床表现】
腹膜后间隙的化脓感染多为附近脏器炎症蔓延或损伤穿孔 所致，以结肠和肾多见。如结肠的腹膜后部分病理性或损 伤性穿孔；肾外伤尿外渗，肾表面脓肿直接侵入周围组织； 直肠感染发生的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向 上蔓延，以及盲肠后腹膜外阑尾炎穿孔等。髂窝脓肿的感 染途径为身体其他部位的化脓性炎症，经血行感染和会阴 部、肛部，患侧下肢感染经淋巴回流到达髂窝。 临床表现 除原发病的表现外，全身有畏寒、发热、头痛、 身痛、白细胞计数升高等严重感染表现。相当于脓肿部位 肿胀、疼痛、背部叩击痛等。并可出现腰大肌剌激征，患 侧镜关节屈曲内旋。髂窝脓肿病例，炎症剌激髂腰肌使髋 关节屈曲孪缩不能伸直，严重者大腿和腹壁可呈45°角。
源自文库
【超声检查】
( 二 ) 超声诊断评价 超声显像是腹部肿块的首选影像诊断方法，它的临床意义在于： 1. 明确定位诊断，实时超声通过各断面的连续扫查，能提供肿块的大小、 形态及内部回声情况，同时可显示肿块与周围组织器官及大血管的关系， 以明确肿瘤的位置。 2. 通过肿块与周围器官的关系及组织器官被挤压情况，判断其侵及范围。 3. 对肿瘤良、恶性的定性诊断：超声对大多数腹膜后肿瘤不能提供特异性 的组织学诊断，但通过应用彩色多普勒观察肿瘤内血管情况，结合肿瘤 的形态，对肿瘤的良、恶性可作出倾向性的提示。 4. 超声引导下穿刺活检可为鉴别诊断提供病理学依据。 超声诊断腹膜后肿块的局限性主要有: (1)腹膜间隙部位深在，前方有胃肠气体干扰，后方为脊柱、髂骨和肥厚肌 肉的阻挡，尤其肥胖者常难满意显示。 (2)腹膜后肿瘤组织学种类繁多，其声像图表现大多缺乏特异性，除典型者 外，对其良恶性鉴别应结合细胞学或活检作出诊断。对于病变体积较大 定位困难者应结合其他影像学检查方法。
①经腹腔动脉的上腹横断图，显示腹腔动脉从腹主动脉前壁分出，长 1~2cm, 然后向左分支为脾动脉，向右分支为肝总动脉，呈“海鸥”状。 ②经左肾静脉的横断面，显示左肾静脉呈细带状，穿过肠系膜上动脉与腹主动 脉之 间向右汇入下腔静脉。
3. 经肾门的横断图 显示肾脏、输尿管、肾血管、腹主动脉和下腔静脉位 于肾周围间隙。 4. 经髂腰肌和骼血管的下腹斜断图 主要显示两侧倍窝部，髂腰肌呈宽带 状弱回声，为腹膜后间隙后壁，腰大肌腹侧与后腹膜紧贴。 实际操作中可以上述断面为基础，对腹壁、盆腔壁和脊柱旁组织作多断面连 续扫查，从而获得完整的腹膜后间隙的立体概念。
【超声影像学表现】
1. 椎旁脉肿多呈局限性梭形肿块，边界清楚， 内呈细弱回声，透声性好。 2. 脓肿进入腹膜后间隙，可见肾脏旁后间隙 出现囊性肿块沿腰大肌分布，可向同侧髂 窝部延伸，甚至可达腹股沟部 ( 图 11-2)。 3. 脓肿内部充满细小回声，可有强回声钙化 斑点伴声影。后壁及后方组织回声增高。
腹后壁和盆壁 （二）
所有腹膜和脏器（除 膀胱2，输尿管40和 输精管6外）被切除， 以显示血管和神经。
左半盆腔和股上 部肌肉（前面观）
【超声检查】
( 一 ) 扫查方法 宜空腹状态进行，必要时饮水观察。结肠积气较多时可清 洁灌肠，盆腔腹膜后病变应充盈膀脱。 1. 仰卧位经腹检查 病人取仰卧位，必要时取左右侧卧， 探头在肋缘至腹股沟间自上而下，自左而右，进行连 续性扫查，如发现病灶后，在病灶区进行多方位扫查， 观察肿块形态，内部回声及与周围脏器的关系。 2. 俯卧位探测 腹膜后肿瘤常固定于腹后壁，俯卧位经 背部检查时可避开胃肠气体干扰，有利于病变显示。 3. 胸膝卧位法经腹探测 多于仰卧位检查发现病灶后， 进一步鉴别肿块是否位于腹膜后间隙时采用。
概述
原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙 的肿瘤，不包括腹膜后正常器官如肾、肾 上腺和胰腺等的肿瘤。
【病理与临床表现】
原发性腹膜后肿瘤来源于多种组织，多见于男性，发病 率虽然不高，但有70%~80%为恶性。其病理组织学分类见 表 11-2 。 临床表现 除腹膜后间隙小的异位嗜络细胞瘤外，初起 一般多无症状，随肿瘤的生长发展可出现症状 :
第一节 概述
腹部解剖温习
上腹部脏器，水平切面
上腹部CT扫描图像，腹腔干水平
左侧腹后壁，左 侧面观
注： 自前面观察腹后壁结构。 胰体（2）被向上翻转以 暴露脾静脉（21）。 肾上腺（23）看似被从肾 的上端剥离下来
腹后壁和盆壁 （一）
所有腹膜和脏器 （除膀胱2，输尿 管40和输精管6外） 被切除，以显示血 管和神经。
第二节 腹膜后间隙感染
二、腹膜后间隙结核
【病理与临床表现】
腹膜后结核性脓肿由脊柱结核引起，整个脊柱以腰椎的患 病率最高，其次为胸椎。其中90%为椎体结核，椎弓结核 占1%，椎体结核分中心型和边缘型两种，以边缘形多见。 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧的骨膜下，形成 局限的椎旁脓肿。脓液继续增加可剥离邻近椎体的骨膜， 形成广泛的椎旁脓肿。或突破椎体骨膜进入腹膜后间隙形 成寒性脓肿。其内容物主要为液化物质和干酪样坏死，周 围组织炎症反应较轻。脓液可沿腰肌鞘下降至髂窝，并侵 犯后方的骶髂关节，也可从腹主动脉和下腔静脉分叉部下 方的三角区进入骶前形成脓肿。 临床表现 一般发病缓慢，多见于儿童和青壮年，40 岁以 上比较少见。病人常有低热、脉快、消瘦、盗汗、乏力等 全身反应，受累部位的脊柱畸形及活动受限。
【超声影像学表现】
1. 腹膜后间隙呈囊性特征的包块，为圆形或椭圆形。 2. 肿块壁厚，边缘不规则，内部呈无回声，可有多 数点状或小片状回声。后壁和后方组织回声增高。 3. 如有腹内邻近脏器的炎症病灶并存时，则有相应 的声像图改变。 4. 腹膜后脓肿较大时向上延伸及向下蔓延，致使肾 脏移位或压迫输尿管引起尿路梗阻(图11-1) 。
【超声检查】
( 二 ) 基本断面与正常声像图 腹膜后间隙位于腹腔深部，超声不能直接显示这一潜在间隙，只能根据腹膜 后脏器和血管的邻接关系进行推断定位。 1. 经腹主动脉纵断图 该断面腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙。腹 腔动脉，肠系膜上动脉、十二指肠横部和胰体占据肾旁前间隙。 2. 经胰腺长轴横断图 在该断面中胰腺及其深部血管占据的区域相当于腹 膜后肾旁前间隙。以此断面为基础，分别上、下滑动探头扫查，可获得：