神经外科危重病人的监护

2、血压>200/110时，在降颅内压时可慎重平 稳降血压治疗，可使血压略高于发病前水平或 或170/100左右。血压降低幅度不宜过大，否 则可能引起脑灌溉不足，引起脑水肿加重。收 缩压<165或舒张压<95可暂不给于降压药。
⑵血压过低(<80/50)
①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及 胶体溶液；
2 、周围性体温升高 常见于 感染引起的炎症，可采取药物或
㈣、循环功能监护
1、 心率、心律、心电波形监护
①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累 及心血管运动中枢所致。心动过速可用β受体 拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高， 发生脑疝所致，应及时给予甘露醇静滴或脑室 穿刺引流或急诊手术。
异常情况可分为以下几种
①脑疝： 早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期 患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消 失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危 状态；
②瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消 失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。
③视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤 侧瞳孔散大，但视神经损伤直接对光反射 消失，间接对光反应存在，动眼神经麻痹 直接、间接对光反应都消失，两者都神志 清楚，与脑疝表现不一致
格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应 计分
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
言语反应 计分
回答正确 5
回答错误 4
语无伦次 3 只能发声 2 不能发声 1
运动反应 计分
按吩咐运动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢曲 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情 况瞳孔直径大小为2~4，两侧等大等圆，对光 反应灵敏。
②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而 引起的血压下降者处理除针对原发病的治疗外， 还应给予升压药物治疗。
(五）呼吸功能的监护
主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经 外科病人呼吸功能紊乱的病变有：病变累及下 丘脑和脑干等与呼吸中枢有关的部位，重型颅 脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻醉未清醒 、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼 吸的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼 吸等。
④患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘 连而不规则，对光反应迟钝。
⑤某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如： 阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时 双侧瞳孔缩小。
3、感觉和反射系统的监护
重症监护室的患者应每日评估 四肢肌力、感觉及反射情况，若发 现肌力、感觉及反射异常时，应及 时记录其变化的性质、范围及程度， 并及时报告医师或上级医师。
②严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严 密观察。
③颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。
在中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监 测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病 人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅 内压等方面的改变。因此，神经功能和颅内压 的监护是的主要监护内容，同时，并发症的观 察与护理亦很重要。
⑴呼吸过快 当呼吸>30次/分，则为 呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸 过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高， 二者之间又是相互作用的，脑缺氧引 起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高 压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。 因此在监护过程中，当发现病人呼吸 过快时，应高度警惕，积极寻找病因。 处理时应以积极治疗原发病为主，但 对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，
0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩； Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活
动；
Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗重 力；
Ⅲ级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床 面 ），但不能对抗阻；
Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 ； Ⅴ级 正常肌力
㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见于 脑干损伤、肿瘤或手术所致体温 内调节中枢受损，此时主要是以 物理降温为主。
⑵呼吸过慢 当呼吸<10次/分时，则为呼吸 过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常 见于以下几百度文库情况：
①麻醉未醒；
②病变或手术累及呼吸中枢；
③颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸 血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅 助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症 治疗。
⑶病理性呼吸
是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮 式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见 于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关 部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和 治疗原发病为主。
②颅内高压导致高血压：处理原则以 降低颅内压为主；
③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所 致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，
2012《中国脑血管防治指南》
1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血 后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我 调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定 是否给予降压药。
②非中枢性病变所致心率改变：
常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染 所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰 竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原 则以纠正原发病因为主。
2、 血压的监护 ⑴血压过高 (>140/90). ①原发性高血压：遵医嘱应用药物治
疗，选择作用平缓的降压药物，防止 血压骤降，引起脑血流量减少，导致 脑缺血；
㈠、神经功能监护
主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和 反射等的观察和判断。
1 . 意识监护
⑴ 意识障碍的分类 ①清楚，②嗜睡， ③昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。
⑵ 意识障碍的评定 在国际上均采用格 拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病 人的意识状态进行判断。它是根据病人的 睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予 计分，总分为15分，14~12分为轻度昏迷， 11~9分为中度昏迷，8~4分为重度昏迷，预 后较差，3分以下罕有生存。
神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。 所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显 得尤为必要。
神经外科加强监护病房（）
是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病 人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应 作为的选择对象。
①等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动 脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅 内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。