非肝硬化性门脉高压诊断要点

非肝硬化性门脉高压诊断要点

门静脉高压常见原因是肝硬化，占门静脉高压的80%以上。但目前临床上非肝硬化性门静脉高压日益受到重视，并且，部分此类患者通过适当的治疗，预后较好，因此，有必要提高对该类患者的诊断水平，以减少误诊。

门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉，肝脏氧供72%由门静脉提供。门静脉压力通常与血流量(Q)和阻力(R)成正比。正常门静脉血流量为1000～1200ml/min，门静脉压力(PVP)是5～l0mmHg(7～14cmH20)。当PVP≥25mmHg(30cIn H20)；肝静脉楔压(WHVP)或PVP高于下腔静脉压(lVC)5mmHg：脾内压≥15lnmHg时，称为门静脉高压。门静脉高压时，肝静脉和门静脉压的梯度增大，由于门静脉内无静脉瓣，当肝窦后压力高于门静脉高压时，血流由向肝性转为离肝性。

此外，肝静脉压力梯度(HVPG)=WHVP—游离肝静脉压(FHVP)，正常人在5～6mmHg；尽管临床很少测定HVPG，但其对门静脉高压分类很有意义。

一、发病机理：有关门静脉高压产生的学说很多，最经典的学说主要有前向与后向学说：

1、前向学说(Forward fIow theory)

机体处于高动力循环状态，表观为：全身血管阻力降低：平均动脉压(MAP)降低：血浆容量增加：内脏血流增加；心输出量增加。

导致产生高动力循环状态的原因有：循环中胆酸.胰高糖素、降钙素基因相关肽(CRGP)等扩血管物质增加；血管内皮产生一氧化氮(N0)、前列腺素I2(PG I2)等扩血管物质增加；血管对缩血管物质如去甲肾上腺素等反应性降低。

2、后向学说(Backward fIow theory)

主要因为门静脉系统阻力增加，又因引起血管阻力增加的部位不同将其分为以下三种形式：

①肝前性因门静脉阻塞所致。②肝后性因肝静脉阻塞所致。③肝内性为多因素，最常见有 a.解剖因素如：纤维化、结节形成、肝窦毛细血管化；b.功能因素如：星状细胞(HSC)活化，局部N0合成减低，内皮素—1（ET1）增加等。

二、门脉高压的分类及病因

1、肝前性门脉高压的病因

①肝内血流增加、动一静脉瘘；脾大(非肝脏原因)；

②门静脉或脾静脉血栓形成或堵塞。

2、肝内性门脉高压的病因

①急性见于：急性酒精性肝炎／脂肪肝、急性肝衰竭等。

②慢性见于：病毒性，酒精性，砷、氯乙烯、铜盐中毒所致的肝病AIH／PBC／PSC，Wilson病／血色病／α1一抗胰蛋白酶(α1一AT)缺乏，胰腺囊性纤维化，特发性门脉高压，

先天性肝纤维化，血吸虫病（窦前性），结节病，淀粉样病，肝转移癌。

3、肝后性门脉高压的病因

①下腔静脉／肝静脉／肝小静脉的病变：肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成／蹼性病变、肝窦阻塞综合征(SOS)等。

②心脏疾病如：心肌病、心瓣膜病、缩窄性心包炎等。

三、不同类型门静脉高压性疾病的减少

(一)肝(窦)前性门静脉高压

1、先天性肝纤维化

先天性肝纤传性维化是一组少见的常染色体隐性遗传性疾病，临床以门脉高压和肝功能正常为特点，多合并常染色体隐性遗传性多囊肾或肝内、外胆管发育异常。临床表现差异明显，可表现为门静脉高压及其并发症、复发性胆管炎，或终生无症状尸检偶然发现。

发病年龄依门静脉高压程度及有无合并肾脏疾病成人均可发病，而以10岁以下居多。

根据不同临床表现分为四种类型：门静脉高压型、胆管炎型、门脉高压合并胆管炎型和无症状型。综合国内先天性肝纤维表现为消化道出血的约占44、4%，胆管炎型表现为间断性发热、腹痛、腹胀的约占30.6%，合并型的约占8.3%，与国外文献报道基本一致。

本病区别于常见结节性肝硬化的特点在于：儿童或青少年多见；门静脉高压凸显，表现为肝脾肿大、脾功能亢进，30～70％有消化道出血；肝功能储备良好，少数病例可出现碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶轻度增高，腹水少见，肝性脑病罕见。但是，肝细胞对动脉低血压(缺血、缺氧)敏感，故反复大出血可诱导肝硬化发生，此阶段的临床表现同结节性肝硬化。

此外，先天性肝纤维化常合并其他器官发育异常，特别是婴儿期多囊肾(现统一命名为常染色体隐性遗传性多囊肾)、先天性肝内胆管囊状扩张症或交通性海绵状胆管扩张症(Carolis病)，因它们在发病机制、临床表现的共同特征，有学者认为三者属同源疾病。

先天性肝纤维化的诊断依靠肝活检。病理特点主要有：汇管区显著增宽，纤维组织堆积，小胆管异常增生，可出现不同程度扩张；肝小叶结构完整，肝板放射状排列，中央静脉居中；可伴有肝内胆管扩张、发育畸形或海绵状扩张的Carolis病。

图1.汇管区有宽大的纤维带，内有多量小的胆管，肝细胞无炎症改变

治疗主要为对症治疗。如能有效控制先天性肝纤维化患者的门静脉高压和感染，通常预后良好。对于已有肝硬化及出现肝衰竭时，原位肝移植是另一有效治疗途径。同时存在肾脏疾病者，必要时可选择肝肾联合移植。

2、特发性门脉高压（IPH）

特发性门静脉高压症(Idiopathic portal hypertension IPH)是由于门静脉主干或分支非特异性炎症引起血管闭塞性纤维化及硬化，临床表理妻鐾大、贫血、门脉高压的一组综合征，除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统黪寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞以及先天性肝纤维化等。以日本(34、1％)和印度(25％)高发，在我国较少见，与其他原因所致的肝硬化门脉高压的临床表现相似，容易误诊、漏诊。

对于IPH的命名在不同时期及地区又有不同，l962年印度学者称之为非硬化性门静脉纤维化(NCPF)，英国也沿用这一名称；l965年美国称之为肝内门静脉硬化症(HPS)，而在日本则称为IPH。IPH病因不明，毒物(砷、铜、氯乙烯原料、6一巯基嘌呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂)、腹腔内感染引起门静脉炎症等均可导致IPH的发生；免疫因素可能在其发病中起重要作用，IPH常与自身免疫现象或自身免疫疾病同时存在。

IPH主要临床表现：脾肿大，贫血，胃、食道静脉曲张，消化道出血，腹水；肝功能正常或轻度异常。肝活检病理组织学改变主要有：汇管区纤维化、硬化，门静脉小支狭窄、闭塞，门静脉分支扩张，门静脉血栓形成，肝实质内纤维化，肝细胞萎缩及肝结节状再生等，均无肝硬化改变。肝门处门静脉可有增厚、狭窄，门脉造影显示门静脉末梢狭窄和稀少。

图3．门静脉壁增厚、狭窄，肝内门静脉硬化或闭锁

由于IPH是由门静脉小分支闭塞等原发病变和血流动力学改变及微循环障碍所引起继