双重抗血小板治疗
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双重抗血小板治疗是 NSTE ACS治疗的基础
胡大一、陈新
内容
• • • • 双重抗血小板证据试验 氯吡格雷的时间窗和剂量 关于抗血小板药物的抵抗和相互作用 规范疗程避免停药
双重抗血小板证据试验
1 2 3 • CAPRIE • CURE • CHARISMA
CAPRIE
在非急性期患者（近期发生缺血性卒中，心肌梗塞或症状 性外周动脉疾病）中发现氯吡格雷由于阿司匹林，并且严 重出血没有增加 阿司匹林基础上联合氯吡格雷（符合剂量 阿司匹林基础上联合氯吡格雷（符合剂量300mg，以后每 ， 天继以75mg）于单用阿司匹林相比，联合组死亡、心肌 天继以 ）于单用阿司匹林相比，联合组死亡、 梗死和卒中的发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚 梗死和卒中的发生率明显下降， 组患者中获益一致。 小时内终点事件减少 并持续到12 小时内终点事件减少， 组患者中获益一致。24小时内终点事件减少，并持续到 个月。 个月。 在对以确诊心血管疾病的患者组中（ 在对以确诊心血管疾病的患者组中（其中心肌梗塞患者占 10.4%）分析显示，双重抗血小板治疗优于单用阿司匹林。 ）分析显示，双重抗血小板治疗优于单用阿司匹林。 GUSTO严重出血增加但没达到统计学差异（1.7%与 严重出血增加但没达到统计学差异（ 严重出血增加但没达到统计学差异 与 1.3%）。确诊心血管疾病的患者接受双重抗血小板治疗的 ）。确诊心血管疾病的患者接受双重抗血小板治疗的 ）。 获益大于风险。 获益大于风险
CUቤተ መጻሕፍቲ ባይዱE
CHARISMA
• NSTE ACS急性期和长期口服抗血小板治 疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷，高危或 PCI患者可能联合糖蛋白IIb/IIIa 拮抗剂。
氯吡格雷的时间窗和剂量
• PCI患者中600mg氯吡格雷比传统复合剂 量300mg起效更快。 • 指南建议ACS急性期应立即给与复合剂 量300mg。 • 2007年指南不再建议24小时内接受冠脉 造影患者在明确冠脉解剖病变后在决定 是否给与氯吡格雷，而是术前常规应用。
抗血小板药物相互作用
• 如果必须采取三重抗栓治疗时，将抗凝 水平即国际标准化比值INR控制在最低 有效范围并使三重抗栓治疗疗程最短。
规范疗程避免停药
• 停药是死亡率增加的独立危险因素 • 对未进行介入手术的NSTE ACS患者，急 性期后立即停用双重抗血小板治疗也会 增加患者再发缺血事件的危险。 • 2007版ESC建议除非遇到严重或威胁到生 命的出血或重要器官的轻微出血，应避 免在12个月内临时中断双重抗血小板治 疗。
总结
• 2007版指南中双重抗血小板在NSTE ACS 治疗中的地位更加稳固。 • 氯吡格雷的证据等级以上升到与阿司匹 林同样的地位。 • 有效抗栓治疗同时，尽量避免出血。
抗血小板药物的抵抗
• 抗血小板药物的抵抗，更合理的说法应 该为，对抗血小板药物的“反应不良” 或“低反应”，主要是指抗血小板治疗 后在体外测定血小板聚集受抑制程度在 人群中的变异。 • 氯吡格雷能抑制30—50%的ADP诱导的 血小板聚集
抗血小板药物相互作用
• 无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者， 均不需要常规检测血小板聚集抑制的情 况。 • 服用阿司匹林和氯吡格雷的患者不建议 联合非固醇类抗炎药物NSAID（包括选 择性COX-2抑制剂和非选择性NSAID） • 氯吡格雷可以与所有的他汀合用
胡大一、陈新
内容
• • • • 双重抗血小板证据试验 氯吡格雷的时间窗和剂量 关于抗血小板药物的抵抗和相互作用 规范疗程避免停药
双重抗血小板证据试验
1 2 3 • CAPRIE • CURE • CHARISMA
CAPRIE
在非急性期患者（近期发生缺血性卒中，心肌梗塞或症状 性外周动脉疾病）中发现氯吡格雷由于阿司匹林，并且严 重出血没有增加 阿司匹林基础上联合氯吡格雷（符合剂量 阿司匹林基础上联合氯吡格雷（符合剂量300mg，以后每 ， 天继以75mg）于单用阿司匹林相比，联合组死亡、心肌 天继以 ）于单用阿司匹林相比，联合组死亡、 梗死和卒中的发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚 梗死和卒中的发生率明显下降， 组患者中获益一致。 小时内终点事件减少 并持续到12 小时内终点事件减少， 组患者中获益一致。24小时内终点事件减少，并持续到 个月。 个月。 在对以确诊心血管疾病的患者组中（ 在对以确诊心血管疾病的患者组中（其中心肌梗塞患者占 10.4%）分析显示，双重抗血小板治疗优于单用阿司匹林。 ）分析显示，双重抗血小板治疗优于单用阿司匹林。 GUSTO严重出血增加但没达到统计学差异（1.7%与 严重出血增加但没达到统计学差异（ 严重出血增加但没达到统计学差异 与 1.3%）。确诊心血管疾病的患者接受双重抗血小板治疗的 ）。确诊心血管疾病的患者接受双重抗血小板治疗的 ）。 获益大于风险。 获益大于风险
CUቤተ መጻሕፍቲ ባይዱE
CHARISMA
• NSTE ACS急性期和长期口服抗血小板治 疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷，高危或 PCI患者可能联合糖蛋白IIb/IIIa 拮抗剂。
氯吡格雷的时间窗和剂量
• PCI患者中600mg氯吡格雷比传统复合剂 量300mg起效更快。 • 指南建议ACS急性期应立即给与复合剂 量300mg。 • 2007年指南不再建议24小时内接受冠脉 造影患者在明确冠脉解剖病变后在决定 是否给与氯吡格雷，而是术前常规应用。
抗血小板药物相互作用
• 如果必须采取三重抗栓治疗时，将抗凝 水平即国际标准化比值INR控制在最低 有效范围并使三重抗栓治疗疗程最短。
规范疗程避免停药
• 停药是死亡率增加的独立危险因素 • 对未进行介入手术的NSTE ACS患者，急 性期后立即停用双重抗血小板治疗也会 增加患者再发缺血事件的危险。 • 2007版ESC建议除非遇到严重或威胁到生 命的出血或重要器官的轻微出血，应避 免在12个月内临时中断双重抗血小板治 疗。
总结
• 2007版指南中双重抗血小板在NSTE ACS 治疗中的地位更加稳固。 • 氯吡格雷的证据等级以上升到与阿司匹 林同样的地位。 • 有效抗栓治疗同时，尽量避免出血。
抗血小板药物的抵抗
• 抗血小板药物的抵抗，更合理的说法应 该为，对抗血小板药物的“反应不良” 或“低反应”，主要是指抗血小板治疗 后在体外测定血小板聚集受抑制程度在 人群中的变异。 • 氯吡格雷能抑制30—50%的ADP诱导的 血小板聚集
抗血小板药物相互作用
• 无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者， 均不需要常规检测血小板聚集抑制的情 况。 • 服用阿司匹林和氯吡格雷的患者不建议 联合非固醇类抗炎药物NSAID（包括选 择性COX-2抑制剂和非选择性NSAID） • 氯吡格雷可以与所有的他汀合用