经皮中心静脉置管术基础和临床

经皮中心静脉置管术基础和临床
颈内静脉解剖特点-3
颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神 经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静 脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无 名静脉，左侧进入左头臂静脉。
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颈内静脉解剖特点- 4
右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿 刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向 平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以 右颈内静脉是首选的途径。
锁 骨 下 静 脉 解 剖
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锁骨下静脉解剖特点-1
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长 3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘， 于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角 肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后 侧的锁骨下动脉分开。
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锁骨下静脉解剖特点-2
适应症及禁忌症
❖ 体外循环下各种心脏大血管 手术
❖ 术中将出现血流动力学剧烈 波动、输血量较大的手术
❖ 严重创伤、休克以及急性循 环衰竭等危重病人的抢救
❖ 测量CVP
❖ 需长期静脉高营养治疗或化 疗
❖ 经静脉放置心脏起搏器
❖ 血小板减少或其他凝血机制 严重障碍者避免进行锁骨下 静脉穿刺，以免操作中误伤 动脉引起局部大血肿
颈内静脉解剖特点-1
颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静 脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内， 与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后 侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最 后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉 的外侧稍偏前方。
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颈内静脉解剖特点-2
颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中 段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位 于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉 三角内。
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
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❖穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻
按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。
锁骨下1 ～2cm。
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2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
❖首选右侧穿刺置管 ❖病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位
或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头
❖偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm
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脉引起的出血，血肿。
❖置入 J 型导引钢丝：插至胫静
脉右房口前。
❖外套法置入中心静脉导管。
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锁骨下静脉置管术的进展
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1.穿刺置管路的发展
❖ 锁骨上进路发展
❖锁骨与胸锁乳突肌外缘 ❖夹角处
锁骨与胸锁乳突后缘夹角
❖等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处
❖右锁骨上缘中、内1/3交点 ❖改进锁上进路锁骨中点 ❖外侧0.5 ~ 2cm上缘
胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 ~ 1cm处
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锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。 ❖锁骨中、内1/3交点处下缘。 ❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。 ❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
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锁骨下静脉解剖特点- 4
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶 在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。
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周围解剖关系
❖前方:锁骨 ❖后方：前斜角肌、膈神经、锁骨
下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧）
❖锁骨下静脉内段位于锁骨、第一
肋和前斜角肌之间。
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股 静 脉 解 剖
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股静脉
❖ 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜
腔、髂动脉
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经皮穿刺中心静脉置管方法
导引钢丝外置管法Seldinger
❖细针穿刺：损伤小，减少误穿动
❖ 局部皮肤感染百度文库应另选穿刺 部位
❖ 血气胸患者避免行颈内及锁
骨下静脉穿刺
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穿刺置管途径
❖ 常用
锁骨下静脉 颈内静脉
❖ 可选用
贵要静脉 颈外静脉 股静脉
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解 剖 学 基 础
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颈 内 静 脉 解 剖
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节
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4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势
锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方， 与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左 侧形成左头臂静脉。
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锁骨下静脉解剖特点-3
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘， 右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越 胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
❖置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉
与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。
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3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议
❖高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 ❖选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） ❖穿刺针与冠状面夹角不宜>30° ❖穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 ❖进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关
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概念
❖ 中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤 穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静 脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适 用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿 刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工 作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。
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颈内静脉周围解剖关系
❖颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内
动脉、颈总动脉、迷走神经。
❖上段：颈内静脉位于颈内动脉
的后外侧。
❖下段：位于颈总动脉前外侧。 ❖后方：膈神经、甲状颈干、椎
静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧）
❖内侧：颈内动脉、颈总动脉
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