心肌梗死的诊疗常规

心肌梗死的诊疗常规

[诊断标准]

1、急性心肌梗死

1）典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。

2）心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。

3）血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高。②乳酸脱氢酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH2〉1③天门冬酸氨基转移酶（AST）升高。

4）血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。

具备第（2）项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第（1）和/或（3）、（4）项均可确诊。

2、陈旧性心肌梗死

根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。

[AMI治疗]

一．监护和一般治疗：

限制活动12小时，心电监护24小时以上。间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。二．解除疼痛：

杜冷丁50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含化硝酸甘油。

三．限制梗死面积

1．再灌注心肌：

1．溶解血栓疗法：

适应症：持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联>0.1mv,胸导>2.0mv.发病<=6小时者。若患者来院时已经是发病后6~12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

禁忌症：1.两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍>=21.3/13.3(160/100mmHg)者。3.高度怀疑哟夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史， >6小时或半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连三天，后改服50-100mg,出院后长期服用

1．尿激酶（UK）:150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。

2．链激酶(SK)：150 万U 用10ml生理盐水溶解，在加入100ml 5%-10%葡萄糖液体中，

60 分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静

注5mg地塞米松，以防过敏。

3．重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA: 近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟

内静脉滴注。总量为50mg .rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml 液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。

4．葡激酶:用前先给肝素40mg静推,将葡激酶10mg加入150ml液体中,于30分钟内滴入,滴毕于肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。

监测项目：1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2. 心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定.3.用肝素者需要监测凝血时间:可用LeeWhite三管法:正常为4-12分钟,或APTT 法,正常为35-45秒. 4.发病后6,8,10,12,16,20小时查CK,CK-MB.

2．经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）

1.直接PTCA：AMI早期（发病12小时内），通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。

2.急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。

3.补救性PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性

PTCA以挽救存活心肌。

2．硝酸甘油：静滴5-10ug/min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。

3．β受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持

续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无β阻滞剂禁忌症者。

4．钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙

拮抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。

四．抗凝治疗：

1.肝素：肝素以600-800IU/h静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝

血时间保持在正常对照的2倍左右。

2.阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林80-300mg/d，能耐受者应长

期服用。

五．消除心律失常：见相关章节

六．控制休克：见相关章节

七．治疗心力衰竭：见相关章节

八．其他治疗：

1.促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等

2.极化液疗法：氯化钾1.5克、普通胰岛素8U加入10％葡萄糖500ml中，静脉滴注，

1-2次／日，7-14日为一疗程。

3.右旋糖苷40或淀粉代血浆250-500ml静脉滴注，1次／日，两周为一疗程。