高危病人风险评估及护理安全

4、有人工气道脱出的危险
• 1.插管病人适当约束，妥善固定标识管路， 每日更换胶布两次，必要时随时更换。 2.班班交接气管插管外露长度、位置、状况 并记录。 3.翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形， 移位。
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5、有误吸窒息的 危险
• 1．患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通 畅，备好吸引器及吸痰用物。 2．吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口， 少量，慢速。 3．鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回 吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲 100150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。 4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣 背。
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护理安全的重要性
护士自我安全保护 是做好护理工作 的基本保障。
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护理安全的自我保护
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护理安全的自我保护
如何实现自我保护： 1.高度的责任意识 2.遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程 3.不断学习有扎实的护理专业知识 4.精湛而娴熟的技术操作 5.写好临床护理记录，做好风险评估 6.掌握原则 7.忠诚老实、实事求是 8.科学的工作态度
• 1.尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免 体液外渗。 2.输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺， 硝普钠时，确保输液通畅。 3.出现静脉炎的部位禁止再次输液。 4.加强下肢主动被动运动。
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8、深静脉有堵管 、脱管的危险
• 1.妥善固定，加强巡视，班班交接管路情况。 输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。 2.按规定及时换药（每周2次），敷料污染、 潮湿、松动随时更换。 3.注意药物配伍禁忌。输入血液制品及蛋白 后及时更换输液管道。
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护理安全的自我保护
护 理 专 业 知 识
随着医学科学的发展，护士不仅 不 断 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在 习 拥 实践中，勤奋学习，不断提高和更新自 有 扎 己的专业知识以适应发展中的工作需要 的 。
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护理安全的自我保护
技 术 操 作 精 湛 护理工作很多具体工作都是由护士亲 而 娴 手操作完成的，达到治疗目。 熟 的
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• 10、有痰堵的危险 • 11、有出血的危险
12、 有发生低血糖的危险
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评分 如:有危险 其防范措施:……
• 效果评价 :…… • 签名:XXX
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一、有皮肤损伤（压疮）危险
• 措施1．接收新入院、转入患者，应认真检查皮 肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少 再评估一次，病情变化时及时评估。 • 2．保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮 湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部 位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩， 以免损伤皮肤。 • 3．改善营养状况，纠正低蛋白血症。 • 4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合 适的减压装置
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护士安全，病人安全
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护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。 因此,护士在实际工作中,一切要为病人着想,
同时也要善于保护自己,杜绝事故、差错的
发生
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护理安全的重要性
护士在工作中，无时无刻的和各种 病人接触，特别是护理操作，接触病 人肌肤、血液和分泌物等，也就是接 触病原，随时都可能被病原菌感染。
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护理安全的自我保护
高 度 的 责 任 意 识
护理工作面对着“
人”这一特殊的服务对象，
护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危， 是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错 造成的损失将是无法换回和弥补的。
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护理安全的自我保护
遵 : 各守 项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错 技章 术 制 针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等 操 度 这些都是极不应该发生的责任错误。 作严 规格 程执 行 ,
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11、有出血的危险
• 1.密切观察生命体征，面色口唇颜色， 皮肤温湿度。 2.观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，口腔有无出
血，痰液、大小便颜色。
3.采血后延长按压针眼时间，进食软食， 必要时备好止血药物及吸痰器。
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12、有发生低血糖 的危险
• 1.应用胰岛素及调整胰岛素用量时加强病情 观察。 • 2.确保病人正确用药，定时定量进餐。 • 3.按时血糖监测，备好50%的葡萄糖。
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6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。 • 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食， 保持大便通畅。
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7、有发生静脉炎 静脉血栓的危险
住院病人跌倒危险因子评估表
危险因子项目（可多选） 最近一年曾有不明原因跌倒经验 意识障碍 视力障碍 得分 1 1 1
活动障碍、肢体偏瘫
年龄（≥65岁） 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 服用响意影识或活动的药物：□散瞳剂； □镇 静安眠剂； □降压利尿剂；□镇挛抗癫剂；□麻醉止痛剂。
住院期间无家人或其他人员陪伴 总 分 评估者签名
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改进流程
1、制定跌倒/坠床风险评估表，组织学习。 2、对新入院病人及门诊就诊病人缺乏跌倒/坠 床防范意识，跌倒/坠床危险评估＜4分，但有 体能虚弱，引起重视不够，加强宣教。 3、公共场所放置预防防滑告示牌，对跌倒/坠 床危险因子评估 ≥ 4分，床头悬挂跌倒/坠床 告示牌。 4、就医环境地面保持干燥。
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护理安全的自我保护
写 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的 好 临 重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方 床 护 案的重要依据，在法律上有不容忽视的重 理 记 要性。 录
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护理安全的重要性
另外由于疏忽、不慎、失误给病人 带来不应有的损失和痛苦，给自己的 工作、生活和精神造成很大影响。
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护理安全的重要性
因此，护士在做具体护理操 作时，一定遵守操作规程，严格 执行、清洁、无菌技术 和隔离制度。
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非 常 受 限
不 偶 无 能 尔 失 活 失 禁 动 禁
大 小 便 失 禁
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
<14分，则有发生压疮的危险
预防措施
轻度风险 14-12分 1次／2-4h 酌情 酌情
中度风险 12-8分 1次／2h 根据病情 气垫床
高度风险 ＜8 分 1次／1-2h 与医生共同 制定 气垫床+敷料
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9、有感染的危险
• 1.严格落实手卫生操作规范。
• 2.加强体温检测，准确测量体温。 • 3.严格执行无菌技术操作规程。 • 4.听诊器等物品专人专用，防止交叉感染。
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10、有痰堵的危险
• 1.评估病人痰液性质及咳嗽能力，必要
时做好气管插管或切开准备。 2.指导病人有效咳嗽、排痰，定时翻身扣背， 可使用排痰仪。 3.保持房间温湿度适宜，无力咳嗽者吸痰， 人工气道加强湿化。
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Norton 量表
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 一 般 情 况 下 尿 失 禁 在 别 人 无 不 反 行 轻 可 帮 坐 动 合 应 卧 动 微 走 助 轮 于 逻 迟 床 自 受 动 下 椅 衷 辑 钝 如 限 可 走 动
思 一 不 极 维 结果 好 般 好 差 敏 捷
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•
患者防跌倒/防坠床流程
• 评估病人防跌倒/防坠床危险因子的分值 评分≥4分
• 告知病人/家属，防跌倒/防坠床目的、相关注意事项 • 床头悬挂防跌倒/防坠床标识 • 采取相应的措施 • （陪护、床栏使用、潮湿地面有防滑标识）
• • 评估病人、家属对防跌倒/防坠床危险性认识程度 • 评估防护措施落实是否到位
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危重患者护理风险评估 及护理措施记录单
肥城矿业中心医院 • 科室__床号____姓名___年龄 ___诊断___住院号______
• •
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• • • • • • • • •
1、压疮高风险 2、跌倒/坠床高风险 3、有疼痛的危险 4、人工气道脱出危险 5、误吸、窒息危险 发生猝死危险 6、静脉炎、血栓危险 7、 深静脉脱管、堵管危险 8、有感染的危险 9、有痰堵的危险
3.有疼痛的危险
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3、疼痛的措施
• 数字分级法(NRS)： • 用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛 。疼痛程度分级标准为： • 0：无痛； • I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正 常，睡眠无干扰 • II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠， 需服用止痛药 • III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解 疼痛；需用镇痛药 • Ⅳ度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变 22 2014年4月30日星期三 化
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跌倒/坠床原因分析
1、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌 倒/坠床防范意识，不够重视。 2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。 3、就医环境地面不够干燥。 4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动 态变化。
5、跌倒/坠床危险评估＜4分，但有体能虚 6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！
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2014山东省基础护理参考指标
• 1、护士发生锐器伤的例数（例）
• 2、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） • 3、医源性皮肤损伤发生率（%） • 4、失禁病人皮肤损伤发生率（%） • 5、患者走失发生例数（例） • 6、患者误吸/误食/窒息例数（例） • 7、运送患者意外事件发生率（%）
已有压疮
翻身频度 活动计划 减压装置
来自百度文库
1次／1-2h 与医生共同 制定 专业处理
评分频度
告知患者及 家属 上报
每周一次
告知
每周两次
告知
每日一次
告知并签名
逐级报告至护 理部
每日一次
告知并签名
逐级报告至护 理部
报护士长，根 报护士长，根 据病情报护理 据病情报护理部 部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。 • 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。 • 3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保 证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随 时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两 侧扶手确保安全转运
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备注：1、病人入院或转入24小时内 2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估， 每 周重新评估一次
预防跌倒/坠床告知书 为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意： 1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。 2、湿性拖地后避免不必要的走动。 3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。 4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼 叫器的使用。 5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由 照顾者扶下床。 6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和 不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。 7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立 30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。
关注危重病人 风险评估
确保护理安全
护理部
柴士梅
2014年4月30日星期三
March 25, 2014
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护理——安全管理重于泰山
安全无处不在
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护理质量持续改进
护理活动的主体——全体护理人员
全员参与质量管理，增强质量意识
和责任感；
建立护理安全文化，提高护理质 量与患者安全。